Vertigo Kronis (case report)

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.        DEFINISI

Vertigo berasal dari bahasa Yunani vertere, yang berarti memutar. Definisi vertigo menurut Cowers (1893) adalah setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau objek-objek di sekitar penderita yang bersangkutandengan kelainan sistem keseimbangan (ekuilibrium).Vertigo seringkali dinyatakan sebagai rasa pusing, sempoyongan, rasa melayang, badan atau dunia sekelilingnya berputar-putar (vertigo subjektif atau objektif), dan berjungkir balik. Vertigo disebabkan karena alat keseimbangan tubuh tidak dapat menjaga keseimbangan tubuh dengan baik ^(3).

Equilibrium adalah suatu kondisi keseimbangan tubuh dalam ruang. Dalammengatur keseimbangan tubuh tersebut, terdapat tiga sistem yang berperanpenting, yaitu sistem visual, sistem vestibular, dan sistem somatosensori. Masingmasingsistem tersebut terdiri dari 3 tingkat: resepsi, integrasi, dan persepsi.Informasi sensorik diterima oleh retina, labirin (telinga dalam), dan propioseptorsendi dan otot. Jaras asendens terutama diproyeksikan ke serebelum dan nukleusvestibularis yang ada di medulla oblongata melalui neuron yang bersinapskepadanya. Ada juga yang mencapai korteks serebri, tetapi integrasikeseimbangan terutama terjadi di serebelum. Sistem inilah yang membentukpersepsi tentang lokasi berbagai bagian tubuh yang satu terhadap yang lain danjuga terhadap lingkungan. Jaras desendens dari nukleus vestibularis menujubeberapa nukleus motorik yang melibatkan gerak mata menimbulkan reflexvestibulookularis. Jaras ini menolong mata mengunci objek penglihatan bilakepala bergerak ^(1,2).

Vertigo harus dibedakan dengan keluhan dizziness non-vertigo, yaitu adanya ilusi pergerakan, bukan hanya sensasi presinkop, lightheadedness. Bertentangan dengan vertigo, sensasi-sensasi ini diakibatkan oleh gangguan suplai darah, oksigen, dan glukosa (contohnya: stimulasi vagal, hipotensi ortostatik, aritmia jantung, iskemik miokardium, hipoksia, dan hipoglikemia) dan mungkin mengakibatkan penurunan kesadaran ^(4).

2.       

Sentral

KLASIFIKASI VERTIGO

Vertigo

Vestibular

Non Vestibular

Perifer

Sistem Visual

Sistem Somatosensorik

 

Skema 1. Klasifikasi vertigo

Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu vertigo vestibular dan nonvestibular.Vertigo vestibular adalah vertigo yang disebabkan oleh gangguan sistem vestibular, sedangkan vertigo non vestibular adalah vertigo yang disebabkan oleh gangguan sistem visual dan somatosensori.

Karakteristik Vertigo Vestibular Vertigo Non-vestibular

Karakteristik	Vertigo Vestibular	Vertigo Non-vestibular
Waktu	Episodik	Konstan
Sifat Vertigo	Berputar	Melayang
Faktor pencetus	Gerakan kepala, perubahan posisi	Stress, hiperventilasi
Gejala Penyerta	Mual, muntah, tuli, tinnitus	Gangguan mata, gangguan somatosensorik

Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non-vestibular ⁽⁷⁾

Vertigo vestibular selanjutnya dapat dibedakan menjadi vertigo vestibular perifer dan sentral. Vertigo vestibular perifer adalah vertigo yang terjadi akibat gangguan alat keseimbangan tubuh di labirin (telinga dalam) atau di saraf kranial VIII (Saraf Vestibulokoklear) divisi vestibular. Vertigo vestibular sentral adalah vertigo yang terjadi akibat gangguan alat keseimbangan tubuh di sistem saraf pusat, baik di pusat integrasi (serebelum dan batang otak) ataupun di area persepsi (korteks). Penyebab vertigo sentral antara lain adalah perdarahan atau iskemik di serebelum, nukleus vestibular, dan koneksinya di batang otak, tumor di sistem saraf pusat, infeksi, trauma, dan sklerosis multiple. Vertigo yang disebabkan neuroma akustik juga termasuk dalam vertigo sentral. Vertigo akibat gangguan di korteks sangat jarang terjadi, biasanya menimbulkan gejala kejang parsial kompleks ^(5,6).

Karakteristik	V. Vestibular Perifer	V. Vestibular Sentral
Onset	Tiba-tiba, onset mendadak	Perlahan, onset gradual
Durasi	Menit hingga jam	Minggu hingga bulan
Frekuensi	Biasanya hilang timbul	Biasanya konstan
Intensitas	Berat	Sedang
Mual muntah	Tipikal	Sering kali tidak ada
Diperparah perubahan posisi kepala	Ya	Kadang tidak berkaitan
Usia pasien	Berapapun, biasanya Muda	Usia lanjut
Gangguan status mental	Tidak ada atau kadangkadang	Biasanya ada
Defisit nervi cranial atau cerebellum	Tidak ada	Kadang disertai ataxia
Pendengaran	Seringkali berkurang atau dengan tinnitus	Biasanya normal
Nistagmus	Nistagmus horizontal dan rotatoar; ada nistagmus fatique 5-30 detik	Nistagmus horizontal atau vertical; tidak ada nistagmus fatique
Penyebab	Meniere’s disease Labyrinthitis Positional vertigo	Massa Cerebellar / stroke Encephalitis/ abscess otak Insufisiensi A. Vertebral Neuroma Akustik Sklerosis Multiple

                           Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral ⁽⁷⁾

                                                                                                   

3.        EPIDEMIOLOGI

3.1.                                                                                                            Frekuensi

Di Amerika Serikat, sekitar 500.000 orang menderita stroke setiap tahunnya. Dari stroke yang terjadi, 85% merupakan stroke iskemik, dan 1,5% diantaranya terjadi di serebelum. Rasio stroke iskemik serebelum dibandingkan dengan stroke perdarahan serebelum adalah 3-5: 1. Sebanyak 10% dari pasien infark serebelum, hanya memiliki gejala vertigo dan ketidakseimbangan. Insidens sklerosis multiple berkisar diantara 10-80/ 100.000 per tahun. Sekitar 3000 kasus neuroma akustik didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.

3.2.                                                                                                            Jenis kelamin

Insidens penyakit cerebrovaskular sedikit lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita. Dalam satu seri pasien dengan infark serebelum, rasio antara penderita pria dibandingkan wanita adalah 2:1. Sklerosis multiple dua kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria.

3.3.                                                                                                            Usia

Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya faktor resiko yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes melitus, atherosclerosis, dan stroke. Rata-rata pasien dengan infark serebelum berusia 65 tahun, dengan setengah dari kasus terjadi pada mereka yang berusia 60-80 tahun. Dalam satu seri, pasien dengan hematoma serebelum rata-rata berusia 70 tahun.

3.4.                                                                                                            Morbiditas/ Mortalitas

Cedera vaskular dan infark di sirkulasi posterior dapat menyebabkan kerusakan yang permanen dan kecacatan. Pemulihan seperti yang terjadi pada vertigo perifer akut tidak dapat diharapkan pada vertigo sentral.

Dalam satu seri, infark serebelum memiliki tingkat kematian sebesar 7% dan 17% dengan distribusi arteri superior serebelar dan arteri posterior inferior serebelar. Infark di daerah yang disuplai oleh arteri posterior inferior serebelar sering terkait dengan efek massa dan penekanan batang otak dan ventrikel ke empat, oleh karena itu, membutuhkan manajemen medis dan bedah saraf yang agresif. Dalam satu rangkaian 94 pasien, 20 diantaranya datang dengan GlasgowComa Scale (GCS) 8 yang mengindikasikan adanya penurunan kesadaran yang signifikan. Tingkat kematian pasien lainnya, yaitu yang GCSnya lebih dari 8, adalah 20%

Neuroma akustik memiliki tingkat kematian yang rendah jika dapat didiagnosis dengan cepat. Tumor dapat diangkat tanpa mengganggu N VII, namun gangguan pendengaran unilateral dapat terjadi.

4.                                                                                                                  ETIOLOGI

Beberapa penyebab vertigo sentral adalah:

1.  Perdarahan dan infark serebelum
2. ·Sindrom Wallenberg
3. Insufisiensi vertebrobasilar
4. Diseksi arteri vertebral
5. Sklerosis multiple
6. Neoplasma (termasuk neuroma akustik)
7. Infeksi sistem saraf pusat
8. Trauma

5.                                                                                                                  PATOGENESIS

Sensasi keseimbangan merupakan hasil dari informasi yang tepat yang dideteksi atau diterima oleh reseptor sistem visual, sistem vestibular, dan sistem propioseptif, yang kemudian diintegrasikan di serebelum dan batang otak, lalu dipersepsikan oleh korteks. Cara berjalan, postur, dan fokus mata selama kepala bergerak, semua bergantung pada sensasi keseimbangan yang utuh. Gangguan informasi sensori, pusat integrasi, dan persepsi berakibat pada gangguan keseimbangan ^(5).

Vertigo sentral merupakan sensasi gangguan keseimbangan akibat gangguan di pusat integrasi (serebelum dan batang otak) atau persepsi (korteks). Pathogenesis beberapa penyebab vertigo sentral adalah sebagai berikut.

5.1.                                                                                                            Oklusi arterial dan infark iskemik

Oklusi arteri dan infark iskemik dapat disebabkan oleh cardioemboli, emboli dari plak arteri vertebralis, thrombosis arteri lokal. Satu atau kedua arteri vertebral, arteri basilar, dan cabang-cabang arteri kecil dapat tersumbat. Namun, oklusi total arteri besar tidak akan berakibat pada kematian karena adanya anastomosis dari sirkulus arteriosus wilisi dan arteri posterior komunikans. Perdarahan serebelum lebih jarang terjadi dibandingkan dengan infark serebelum. Namun begitu, perdarahan serebelum spontan merupakan kondisi mengancam jiwa. Perdarahan serebelum biasanya berkaitan dengan penyakit vaskular hipertensif dan antikoagulasi.⁽⁵⁾

5.2.                                                                                                            Sklerosis Mutiple

Sklerosis Mutiple merupakan penyakit demyelinisasi pada sistem saraf pusat. Perjalanan penyakitnya fluktuatif dengan berbagai gejala dan tanda⁽⁵⁾.

5.3.                                                                                                            Neuroma Akustik

Neuroma Akustik adalah tumor sel Schwann yang berasal dari divisi vestibular saraf cranial VIII (Vestibulokoklear) di kanal auditori interna proksimal. Neuroma akustik biasanya berkembang di satu sisi (unilateral). Neuroma akustik bilateral biasa terjadi pada orang dewasa muda dan berkaitan dengan neurofibromatosis tipe 2. Jika tidak diberi pengobatan, neuroma akustik dapat berkembang ke sudut serebelopontin dan menekan saraf cranial VII (Fasialis) dan saraf kranial lainnya⁽⁵⁾.

5.4.                                                                                                            Penyebab lainnya

Vertigo sentral yang diakibatkan infeksi sistem saraf pusat (mikroabses) dan kejang lobus temporal sangat jarang terjadi. Vertigo sentral traumatik disebabkan oleh perdarahan petekie di nukleus vestibular di batang otak.

6.                                                                                                                  MANIFESTASI KLINIS

Beberapa karakteristik vertigo sentral adalah ⁽²⁾:

1. Onset gradual
2. Lebih konstan
3. Durasi lebih panjang (minggu hingga bulan)
4. Intensitas ringan sampai sedang
5. Tidak dipengaruhi posisi kepala
6. Seringkali tidak disertai mual dan muntah
7. Seringkali disertai dengan gangguan status mental
8. Seringkali tidak berkaitan dengan tinnitus dan gangguan pendengaran
9. Nistagmus horizontal atau vertikal; tanpa adanya nistagmus fatigue
10. Disertai dengan tanda gangguan serebelum dan batang otak, seperti:

a)      Ataxia

b)      Pandangan kabur

c)      Diplopia

d)   Disfagia 

e)      Disartria

6.1.                                                                                                            Perdarahan dan infark serebelum

Perdarahan serebelum biasanya menyebabkan gejala vertigo akut dan ataxia. Nyeri kepala, mual, dan muntah dapat tidak terjadi. Selain vertigo berat, pasien seringkali mengeluhkan adanya sensasi pergerakan sisi samping atau depan belakang. Pasien juga dapat mengalami ataxia trunkal dan tidak dapat duduk tanpa penyangga. Tes Romberg dan Tandem akan memberikan hasil abnormal. Biasanya terdapat kelemahan saraf kranial VI (Abdusens) atau deviasi konjugat mata berlawanan dengan lesi perdarahan. Infark serebelum memberikan gambaranklinik yang serupa.⁽²⁾

6.2.                                                                                                            Sindrom Wallenberg

Infark medulla lateral dari batang otak dapat menyebabkan vertigo sebagai bagian dari presentasi klinisnya. Penemuan ipsilateral klasik meliputi rasa baal pada wajah, hilangnya refleks kornea, sindron Horner, dan paralisis atau paresis pada palatum mole, faring, dan laring (mengakibatkan disfagia dan disfonia). Penemuan kontralateral meliputi hilangnya sensasi nyeri dan suhu pada sumbu tubuh dan anggota gerak. Biasanya lesi saraf kranial VI (Abdusens), VII (Fasialis), dan VIII (Vestibulokoklear) dapat muncul menyebabkan vertigo, mual, muntah, dan nistagmus⁽²⁾.

6.3.                                                                                                            Insufisiensi Vertebrobasilar

Transient ischemic attack (TIA) dari batang otak dapat memicu vertigo. Tanda orthostatik harus ditentukan, karena orthostatik akan memperburuk gejala iskemik vertebrobasilar. Sama seperti TIA secara umum, vertigo mungkin terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung dalam hitungan menit hingga jam. Sesuai dengan definisi TIA, gangguan harus hilang secara total dalam 24 jam. Vertigo yang diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat terjadi dengan disertai diplopia, disfagia, disarthria, dan hilangnya fungsi penglihatan bilateral. Tidak seperti penyebab vertigo sentral lainnya, vertigo yang diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat diprovokasi dengan perubahan posisi. Memutar kepala menyumbat setengah arteri vertebral ipsilateral sehingga menyebabkan ada gangguan sirkulasi sementara pada batang otak⁽²⁾.

6.4.                                                                                                            Diseksi Arteri Vertebralis

Diseksi arteri vertebral dapat menyebabkan stroke pada sirkulasi posterior. Gejala dan tanda dari diseksi arteri vertebral meliputi nyeri kepala, vertigo, dan sindrom Horner unilateral⁽²⁾.

6.5.                                                                                                            Sklerosis Multiple

Penyakit demielinasi dapat disertai dengan vertigo yang berlangsung beberapa jam hingga minggu dan biasanya tidak berulang. Intesitas vertigo ringan-sedang dan terdapat nistagmus. Ataxia atau neuritis optik dapat ditemukan atau sudah berlangsung sebelumnya⁽²⁾.

6.6.                                                                                                            Neoplasma

Neoplasma ventrikel keempat dapat menyebabkan vertigo yang disertai gejala dan tanda gangguan batang otak. Neoplasma yang biasa terjadi adalah ependimoma pada pasien yang berusia lebih muda, dan metastasis pada pasien yang berusia lebih tua ^(2).

Neuroma akustik biasa terjadi di sudut serebelopontin. Neuroma akustik memiliki gejala awal berupa gangguan pendengaran dan tinnitus. Vertigo dapat ditemukan sejak presentasi awal ⁽⁸⁾. Selain itu, neuroma akustik juga memberikan gejala akibat penekanan saraf VII (Fasialis), jika terus berkembang gejala gangguan batang otak dan saraf kranial lain dapat muncul karena efek sekunder dari perkembangannya hingga ke fossa posterior ⁽⁵⁾.

6.7.                                                                                                            Infeksi Sistem Saraf Pusat

Beberapa infeksi sistem saraf pusat yang dapat menyebabkan vertigo adalah abses pada serebelum, infeksi serebelum, encephalitis, dan sebagainya. Gejala vertigo biasanya disertai dengan tanda-tanda infeksi seperti demam, malaise, tanda-tanda serebelar (gangguan keseimbangan, gangguan koordinasi, dan sebagainya).

6.8.                                                                                                            Trauma

Trauma yang biasanya terjadi adalah trauma leher. Biasanya gejala muncul dalam 7-10 hari setelah terjadi whiplash injury. Episode vertigo muncul terutama ketika menggerakkan kepala dapat berlangsung hingga berbulan-bulan. Selain itu juga terdapat nyeri pada leher dan nistagmus pada pergerakkan kepala.

7.                                                                                                                  PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan neurologis dan kardiologis penting dalam mengidentifikasi pasien dengan vertigo sentral.

7.1.                                                                                                            Gangguan kesadaran

Adanya gangguan kesadaran membutuhkan perhatian klinis khusus. Gangguan kesadaran mungkin diakibatkan oleh infark atau penekanan batang otak. Pada infark serebelum, penekanan batang otak terutama terjadi jika meliputi pembuluh darah arteri serebelum posterior inferior. Dalam satu seri, tanda awal penekanan batang otak adalah lethargi, yang terjadi pada 11% pasien dalam waktu 50 jam setelah infark serebelum. Pasien dengan perdarahan serebelum, 46% mengalami perburukan status mental kurang lebih 5,5 jam setelah presentasi.

7.2.                                                                                                            Nistagmus

Pemeriksaan pergerakan ekstraokular adalah kritikal. Nistagmus, jika ada, merupakan infromasi yang penting. Nistagmus terdiri dari pergerakan lambat mata dalam satu arah diikuti dengan pergerakan cepat ke arah sebaliknya. Nistagmus horizontal bukanlah tanda spesifik dari vertigo perifer. Pada infark serebelum, nistagmus horinzontal paling banyak ditemukan. Nistagmus vertikal dianggap spesifik untuk vertigo sentral. Karakteristik nistagmus akibat lesi sentral lainnya adalah memburuk dengan fiksasi pandangan, berbeda dengan nistagmus pada lesi perifer yang cenderung membaik dengan fiksasi pandangan. Selain itu nistgamus akibat lesi sentral dapat unidireksi atau multidireksi, sedangkan pada lesi perifer hanya ditemukan nistagmus unidireksi⁽⁹⁾.

7.3.                                                                                                            Nistagmus dan Gejala Vertigo yang Diinduksi

· Dix-Hallpike (Manuver Nylen- Barany)

1. Pertama, perubahan posisi (dari duduk menjadi supine) dilakukan dengan kepala lurus menghadap ke depan
2. Lalu diulangi dengan kepala 45° ke kanan, lalu ke kiri
3. Leher sedikit lebih diekstensikan ketika pasien dalam posisi supine
4. Berbeda dengan vertigo sentral, pada vertigo perifer, nistagmus tidak terjadi secara tiba-tiba setelah perubahan posisi, dan setelah nistagmus muncul, dapat hilang dengan cepat, kurang dari 1 menit (nistagmus fatigue)

Gambar 2. Manuver DixHallpike

Drachman Dizziness Stimulation Battery

a.       Tanda Vital postural

b.      Manuver Valsava

c.       Berbelok tiba-tiba ketika berjalan

d.      Tiga menit hiperventilasi

e.       Hallpike

f.       Geleng kepala dengan posisi berdiri dan mata terbuka

g.      Stimulasi sinus carotid

7.4.                                                                                                            Opthalmoplegia Intranuklear

Opthalmoplegia intranuklear bermanifestasi sebagai parsial atau tidak adanya pergerakan adduksi mata dan nistagmus kasar pada abduksi mata dengan arah pandangan lateral. Hal ini terkait dengan adanya gangguan sepanjang fasikulus longitudinal medial dan diagnosis sklerosis multiple dan gangguan batang otak lainnya.

7.5.                                                                                                            Defisit Saraf Kranial

Selain gangguan pendengaran, defisit neurologis lainnya tidak seharusnya ditemukan pada pasien vertigo perifer maupun sentral. Adanya defisit saraf kranial lain seperti kelemahan otot-otot wajah, hilangnya refleks kornea, palsy pandangan lateral, disarthria, membutuhkan evaluasi lanjutan.

7.6.                                                                                                            Pemeriksaan Neurologis Ekstremitas dan Koordinasi

Kelemahan, hyperesthesia, dan refleks patologis positif membutuhkan evaluasi lanjutan. Ataxia merupakan indikator penting adanya gangguan serebelar. Pemeriksaan ataxia meliputi tes jari-hidung, tes tumit-lutut, dan sebagainya.

7.7.                                                                                                            Pemeriksaan Jantung

Pemeriksaan kardivaskular yang teliti dapat mengungkap penyebab asal stroke emboli. Periksa adanya murmur dan irama irregular yang menunjukkan adanya fibrilasi atrium.

8.                                                                                                                  PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah:

1. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya seperti anemia, kehamilan, dan kondisi ketidakseimbangan metabolik (hiperglikemia, hipoglikemia, dll).

2. Pencitraan

Pencitraan fossa posterior penting dilakukan jika terdapat kecurigaan adanya vertigo sentral.

a.       MRI adalah pencitraan terpilih, terutama untuk mendiagnosis infark, perdarahan, tumor, dan lesi substansi alba seperti sklerosis mutiple.

b.      CT scan dengan potongan hingga ke fossa posterior dapat digunakan jika tidak tersedia MRI. CT Scan terbatas karena resolusi yang lebih buruk dan adanya artifak tulang.

c.       Angiografi intraarterial dahulu digunakan untuk mendiagnosis oklusi di sistem vertebrobasilar. Namun, sekarang telah berkembang CT angiografi, MRA, dan Doppler USG menggantikan angiografi intrarterial.

Gambar 3. Perbandingan CT Scan (kanan) dan MRI (kiri) dalam Pencitraan

Perdarahan Serebelar di Fossa Posterior

C.                 Pemeriksaan penunjang lainnya adalah:

1. Elektrokardiografi (EKG) digunakan untuk melihat adanya fibrilasi atrium atau disaritmia lainnya dan bukti adanya infark myocardial akut.
2. Tes kalori dan Elektronystagmografi (ENG) digunakan untuk melokalisasi lesi di apparatus vestibukar atau di nukleus saraf vestibular.
3. Audiometri dan Brain Auditory Evoked Response (BAER)

9.                                                                                                                  DIAGNOSIS

Diagnosis vertigo sentral ditegakkan dengan:

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan Neurologis

4. MRI

Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo

1. Anamnesis

            Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak memerlukan waktu ^(6,7).

• Suruh penderita melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang dimaksudnya dengan pusing
• Anamnesis khusus dengan vertigonya
• Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya
• Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu
• Bagaiman timbul dan bagaimana berakhirnya
• Pengaruh lingkungan atau situasi
• Keluhan dari telinga

• Anamnesis umum
• Termasuk disini anamnesis untuk menilai bentuk kepribadian, keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilaman keluhan ini ada dan bersama dengan penurunan kesadaran, ingat kelainan cerebrovaskuler.
• Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin, alcohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan mata : Mata bergerak dan dalam posisi netral ^(6,7,8).

1.       Mencari adanya strabismus, bila ada keluhan diplopia perlu diperiksa dengan kaca Maddok

2.       Mencari adanya nistagmus

·            Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Bila ada nistagmus disebut nistagmus tatapan.

·            Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan system saraf pusat mempunyai ciri-ciri:

a.            Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat dan lambat.

b.           Nistagmus vertical yang murni : nistagmus yang geraknya ke atas dan ke bawah

c.            Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya berputar

d.           Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus sebenarnya tetapi mirip dengan nistagmus.

e.            Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirik mata berubah.

^3.         Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh

·      Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau vertigo.

·      Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5 detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan ⁽⁹⁾.

4.       Manuver Hallpike

Pemeriksaan Keseimbangan

·      Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan berjalan secara tandem. ^(6,8)

·      Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata tertutup⁽⁶⁾.

Pemeriksaan Pendengaran

Minimal diperiksa dengan garputala

Skema 2. Alur diagnosis Vertigo ⁽¹⁰⁾

10.                                                                                                              PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan vertigo sentral ditujukan kepada penyakit penyebab. Penatalaksanaan awal:

1. Tirah baring
2. Penatalaksanaan tanda-tanda vital
3. Keseimbangan cairan, elektrolit, dan gizi

a)      Pemasangan infus untuk merehidrasi pasien

b)      Kalori 25 kkal/kgBB/hari

4. Pemberian medikamentosa dan fisioterapi

1. Medikamentosa

Nama kelompok	Nama generik	Dosis sekali	Interval Pemberian Ulangan
Antikolinergik Antihistamin Simpatomimetik Penenang -Minor -Mayor	Skopolamin Atropin Difenhidramin Dimenhidrinat Sinarizin d-amfetamin efedrin fenobarbital diazepam prometazin klorpromazin	0.2-0,4 mg 0,2-0,4 mg 50-100 mg 50-100 mg 75 mg 10 mg 25-50 mg 15-60 mg 5-10 mg 25-50 mg 10-25 mg	3-6 jam 3-6 jam 6 jam 6 jam 24 jam 12 jam 4-6 jam 6-8 jam 4-6 jam 4-6 jam 4-6 jam

2. Fisioterapi

Tujuan fisioterapi pada penderita vertigo adalah untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi atau adaptasi sistem vestibula terhadap gangguan yang terjadi. Mekanisme kompensasi ini dapat dipacu dengan memberikan rangsangan secara bertahap namun intensif terhadap vestibuli, visus dan proprioseptif. Beberapa cara latihan untuk penderita vertigo adalah :

a)      Latihan gerakan tubuh dengan posisi kepala, leher dan mata tetap (stationer)

b)      Mata dan kepala bergerak mengikuti objek yang bergerak.

c)      Latihan dengan sejenis alat pembangkit nistagmus.

d)     Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis.^3,4

11.                                                                                                              PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan vertigo sentral sangat bervariasi, bergantung dari penyakit yang mendasari. Namun, kemajuan bedah saraf memperbaiki prognosis beberapa kondisi serius Prognosis pasien dengan infark arteri vertebral atau basilar adalah buruk. Prognosis pasien dengan perdarahan serebelum spontan adalah buruk.

ILUSTRASI KASUS

                Seorang pasien perempuan, usia 73 tahun, datang ke poliklinik RSUP dr. M. Djamil Padang, pada tanggal 24 Oktober 2013.

ANAMNESIS : Autoanamnesis

Keluhan Utama :

Pusing berputar yang hilang timbul.

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pusing berputar yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu.
• Pasien merasakan sekelilingnya berputar mengitari dirinya.
• Keluhan ini sering terjadi saat bangun tidur, pasien merasakan pusing pada saat akan bangun dari tempat tidur, terjadi sekitar 10-15 menit tiap kalinya.
• Keluhan hilang pada saat pasien menutup mata dan kembali bebaring ditempat tidur.
• Serangan terjadi kurang lebih 3-4x dalam sebulan, akan tetapi sudah berkurang dalam dalam 3 bulan ini.
• Keluhan kebas-kebas pada daerah sekitar wajah atau mulut dan anggguan rasa raba tidak ada, mata kabur dan penglihatan ganda tidak ada.
• Mual dan mutah tidak ada.
• Suara serak dan sulit menelan tidak ada, keluhan pendengaran dan telinga berdenging tidak ada.
• Konsumsi obat-obat hipertensi ada sejak 5 tahun yang lalu, obat-obat lain seperti anti kejang, anbitibiotik tertentu dalam jangka waktu lama tidak ada, konsumsi obat penenang tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Pasien dengan riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, kontrol teratur ke poliklinik RSUP dr. M. Djamil dan mengkonsumsi obat-obat anti hipertensi.
• Tidak ada riwayat diabetes melitus, penyakit jantung dan stroke.
• Riwayat trauma pada daerah leher tidak ada
• Riwayat telinga berair tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada keluarga pasien yang menderita memiliki riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi dan stroke.

Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi :

• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
• Aktifitas fisik cukup
• Kebiasaan merokok, minum kopi dan alkohol tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign :

Keadaan umum           : Sakit ringan

Kesadaran                   : GCS₁₅ ( E₄M₆V₅)

Tekanan Darah            : 170/80mmHg

Frekuensi nadi             : 68 x/menit

Frekuensi nafas           : 21 x /menit

Suhu                            : 37,5º C

Status Internus :

·         Kulit                      :  tidak ada kelainan

·         Mata                      :  konjungtiva : tidak anemis

                                       sklera           : tidak ikterik

·         Telinga                  :  tidak ada kelainan

·         Hidung                  :  tidak ada kelainan

·         Leher                     :  tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

·         Thorak :

·         Paru     :

Inspeksi           :  normochest, simetris kiri = kanan statis dan dinamis

Palpasi             :  fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi            :  sonor kiri sama dengan kanan

Auskultasi       :  vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

·         Jantung

Inspeksi           : iktus tidak terlihat

Palpasi             : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi             : batas jantung dalam batas normal.

Auskultasi        : irama teratur, bising tidak ada.

·         Abdomen

Inspeksi           : perut tidak membuncit, distensi tidak ada

Palpasi             : hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi            : timpani

Auskultasi       : bising usus (+) normal

·         Punggung              : tidak ada kelainan

·         Alat kelamin          : tidak diperiksa

Status neurologikus:

·          GCS : E₄M₆V₅

·          Tanda perangsangan selaput otak

            Kaku kuduk                : -                     Kernig             : -

            Brudzinsky I               : -                     Brudzinsky II  : -

            Laseque                       : -

·          Tanda peningkatan TIK

            Pupil anisokor             : -

Muntah proyektil        : -

            Sakit kepala progresif : -

·          Nervi Kranialis

N. I                    :         penciuman baik                                              

N.II                   :         penglihatan baik, lapangan pandang baik, melihat warna (+)

N.III,IV,VI     :           pupil isokor kanan dan kiri, bulat, Ф 3 mm/3mm,

reflek cahaya (+/+), gerakan bulbus bebas ke segala arah,

nistagmus (-), diplopia (-), strabismus (-), ekso/endotalmus (-)

N.V                 :           membuka mulut (+), menggigit (+), mengunyah (+),

menggerakkan rahang (+), reflek kornea(+), sensibilitas (+)

N.VII              :           raut muka simetris, menutup mata (+), menggerakkan dahi (+),

mencibir (+), memperlihatan gigi (+), pengecapan 2/3 depan (+)

N. VIII                        :           suara bebisik (+), detik arloji (+)

N. IX, X         :           reflek muntah (+), pengecapan 1/3 belakang (+), arkus faring simetris,

                                                uvula ditengah, nadi teratur, disfagi (-)

N. XI               :           bisa menoleh dan mengangkat bahu kanan dan kiri

N. XII             :           tidak ada deviasi lidah dan tidak atrofi

·          Pemeriksaan Koordinasi

Cara berjalan               :           normal

Romberg test               :           dapat dilakukan

Romberg dipertajam   :           tidak dapat dilakukan

Tes jari hidung            :           dapat dilakukan

Supimasi-pronasi         :           dapat dilakukan

·          Motorik

Kekuatan         :           555/555

                                                555/555

            Tonus              :           eutonus

            Trofi                :           eutrofi

·          Sensorik

            Sensibilitas kasar dan halus baik

·          Fungsi Otonom

            Miksi  dan defekasi baik

            Sekresi keringat ada

·          Reflek fisiologis

            Biseps              : ++/++                        Triseps             : ++/++

            KPR                : ++/++                        APR                : ++/++

·           Reflek patologis

            Babinsky         :-/-                                Chadok           : -/-

            Oppenheim      : -/-                               Gordon            : -/-

            Schaefer          : -/-                               Hoffman         : -/-

·          Fungsi luhur          : dalam batas normal

DIAGNOSA

·           Diagnosis klinik              : Vertigo Perifer Kronik

·         Diagnosis etiologi             : Idiopatik

·         Diagnosis topik                 : Aparatus Vestibular

·         Diagnosis skunder             : Hipertensi grade II

PEMERIKSAAN ANJURAN

·            Rontgen foto cervical AP, Lateral Oblique

·            Darah Perifer Lengkap

·            EKG

PENATALAKSANAAN

Terapi Umum :

            Istirahat yang cukup

            Latihan posisi

Terapi Khusus :

·         Betahistin mesilat 2 x 12 mg

·         Flunarizin 2 x 5 mg

·         Captopril 1 x 25 mg

·         Klorotiazide 2 x 250 mg

DISKUSI

         

            Telah dilaporkan seorang wanita, umur 73 tahun dengan diagnosis klinik Vertigo Perifer Kronik dengan diagnosis sekunder Hipertensi grade II. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa berupa pusing berputar hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu . Pusing berputar timbul kurang lebuh 3-4 kali dalam sebulan, selama kurang lebih 15 menit . Pusing dipengaruhi oleh perubahan posisi, dirasakan berkurang pada saat pasein berbaring.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/80 mmHg. Dari pemeriksaan neurologi tidak ditemukan nistagmus dan gangguan pendengaran.

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, ditegakkan diagnosa klinik Vertigo Perifer Kronik. Diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya berupa rontgen servikal, konsul THT untuk mengetahui apakah ada kelainan organ vestibular.

Penatalaksanaan pasien adalah dengan terapi umum berupa istirahat yang cukup dan latihan posisi yang berguna untuk memperbaiki keluhan pusing berputar dan meningkatkan kemampuan keseimbangan. Terapi khusus yang diberikan berupa Betahistin mesilat 2 x 12 mg , Flunarizin 2 x 5 mg, Captopril 1 x 25 mg, Klorotiazide 2 x 250 mg

   

DAFTAR PUSTAKA

1.Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 26th ed. Amerika Serikat: The McGraw- Hill Companies, Inc; 2010

2. Tintinalli JE, Stapczynski S, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. Amerika serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2011

3. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008

4. Simon RP, Greenberg DA, Aminoff MJ. Clinical Neurology.7th ed. Amerika serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2009

5. Marril KA. Central Vertigo [Internet]. WebMD LLC. 21 Januari 2011. Diunduh tanggal 8 April 2011. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/794789-clinical#a0217

6. Antunes MB. CNS Causes of Vertigo [Internet]. WebMD LLC. 10 September 2009. Diunduh tanggal 8 April 2011. Diunduh darihttp://emedicine.medscape.com/article/884048-overview#a0104

7. Mcphee SJ, Papadakis MA. Current Medical Diagnosis and Treatment 2011. 50th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2011

8. Rowland L, editor. Merritt’s Neurology. 11th ed. Amerika Serikat: Lippincott Williams and wilkins; 2005

9. Ropper HA, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2009

10. Delisa AJ. Physical Medicine and Rehabilitation. 4th ed. Amerika Serikat: Lippincott Williams and Wilkins; 2005 Faustine