18 Desember 2013

Trauma Medula Spinalis (case report)


BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1  Anatomi dan Fisiologi Medula Spinalis
Anatomi
Medula spinalis merupakan bagian dari sistem saraf pusat yang dikelilingi dan dilindungi oleh kolumna vertebralis. Medula spinalis terletak di dalam kanalis vertebralis yang fleksibel, yang dibentuk oleh 7 vertebrae servikal, 12 vertebrae torakal, 5 vertebrae lumbal, dan 5 vertebrae sakral. Pada sisi kolumna terdapat celah yang disebut foramen intervertebralis. Medula spinalis sendiri berawal dari foramen magnum dan berakhir di vertebrae lumbal 1 dan 2.
Medula spinalis terdiri dari 31 segmen : 8 segmen servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, dan 1 koksigeal.  Saraf-saraf spinal terdiri dari berkas saraf sensorik dan motorik, yang memasuki dan keluar dari medula spinalis setinggi vertebrae masing-masing. Saraf-saraf spinal dinamai dan diberi nomor sesuai dengan tempat keluar dari kanalis vertebralis. Saraf spinalis C1-C7 keluar diatas vertebraenya, C8 keluar diantara vertebrae servikal 7 dan torakal 1. Saraf- saraf lainnya keluar di bawah vertebrae masing-masing.
Susunan medula spinalis dari luar ke dalam adalah dinding kanalis vertebralis (terdiri atas vertebrae dan ligamen), lapisan jaringan lemak (ekstradural) yang mengandung anyaman pembuluh darah vena, duramater, arachnoid, ruangan subarachnoid, yang berisi cairan serebrospinal, piamater, yang kaya dengan pembuluh darah dan langsung melapisi permukaan luar medula spinalis


ligaments laterial cutaway of spine labeled
Gambar 1. Penampang Medula Spinalis
Pada permukaan medula spinalis dapat dijumpai sejumlah cekungan-cekungan memanjang sebagai berikut:
1.    Fissura mediana ventralis, merupakan cekungan yang dalam mencapai daerah komisura grisea pada permukaan ventromedial medula spinalis
2.    Sulkus medianus dorsalis, merupakan cekungan yang dangkal pada permukaan dorsomedial medula spinalis. Dari dasar cekungan ini terbentang septum medianum dorsal ke arah permukaan dorsal komisura grisea
3.    Sulkus dorsolateralis, merupakan cekungan pada permukaan dorsolateral medula spinalis, tempat masuknya serat-serat radiks dorsal saraf spinalis
4.    Sulkus intermedius dorsalis, hanya terdapat pada segmen servikal bagian kranial, terletak di antara sulkus medianus dorsalis dan sulkus dorsolateralis. Dari sulkus ini keluar septum yang memisahkan fasciculus gracilis dan fasciculus cuneatus di daerah servikalis
5.    Sulkus ventrolateralis, berupa cekungan yang tidak begitu jelas, tempat keluarnya radiks ventral saraf spinalis. Radiks ini tidak keluar pada permukaan ventrolateral medula spinalis seperti radiks dorsalis
Pada potongan melintang medula spinalis, hampir pada setiap segmen mempunyai kemiripan. Pada bagian sentral terdapat substansia grisea yang berwarna abu-abu berbentuk seperti kupu-kupu atau seperti huruf H. substansia grisea mengandung badan sel yang banyak beserta percabangan dendritnya, dimana banyak serat-serat saraf terutama yang tidak bermielin. Selain itu substansia grisea kaya akan pembuluh darah kapiler. Banyaknya kapiler dan sedikitnya serat yang bermielin menyebabkan bagian ini menjadi lebih gelap (abu-abu)..Substansia grisea terbagi atas cornu posterior, daerah intermediat dengan cornu lateral, dan cornu anterior. Potongan melintang substansia grisea terdiri dari sejumlah lamina . Substansia alba mengandung sedikit serat-serat saraf yang bermielin dan tidak bermielin, dengan arah paralel dengan sumbu panjang medula spinalis. Pada substansia alba tidak terdapat badan sel. Terdapatnya serat bermielin berwarna putih menyebabkan substansia alba berwarna putih.
Di setiap bagian tengah medula spinalis, substansia alba tersusun atas tiga funikuli (kolumna): funiculus posterior, terletak antara septum medianus posterior dan cornu posterior; funiculus lateral, terletak antara cornu posterior dan cornu anterior; dan funiculus anterior, terletak antara cornu anterior dan fissura mediana anterior. Pada segmen servikal dan torakal atas funikulus posterior terbagi menjadi bagian medial, fasikulus grasilis, dan bagian lateral, fasikulus kuneatus.





Gambar 2. Potongan melintang medula spinalis
Saraf-Saraf Spinalis
Hampir seluruh serat akar saraf spinalis keluar dari sulkus posterolateral, dan sisanya keluar dari sulkus anterolateral medula spinalis. Semua berkas ini kemudian berkumpul membentuk radiks spinalis, dan akhirnya menjadi 31 pasang saraf spinalis. Saraf spinalis melewati foramen intervertebralis dan terdistribusi sesuai segmen tubuh yang dipersarafi, kecuali segmen servikal pertama, yang keluar melewati antara os occipital dan vertebrae servikal I. Saraf spinal servikal berjumlah 8 pasang, thorakal 12 pasang, lumbal 5 pasang, sakral 5 pasang, dan koksigis 1 pasang.3 Tujuh pasang pertama saraf spinalis servikal dinamai berdasarkan tulang dibawah tempat keluar saraf tersebut, sedangkan saraf spinalis servikal 8 keluar melewati foramen intervertebralis antara os servikal 7 dan thorakal 1.  Masing-masing saraf spinalis lainnya dinamai sesuai dengan vertebrae diatas tempat keluar saraf. Karena saraf spinalis lebih pendek daripada kolumna vertebralis, beberapa tingkatan daerah yang dipersarafi pada permukaan (dermatom) biasanya akan berbeda dengan tingkat keluar saraf spinalis dari kolumna vertebralis. Sebagai contoh, radiks saraf servikal I keluar dari medula spinalis pada tingkat vertebrae servikal pertama; radiks saraf thorakal I keluar pada tingkat vertebrae servikal VII; radiks saraf lumbal keluar pada tingkat vertebrae thorakal XII; dan seluruh radiks saraf sakral keluar dari tingkat vertebrae lumbal I.
 Masing-masing saraf spinalis memiliki radiks dorsal dan ventral. Radiks dorsal terdiri atas serat-serat aferen atau sensorik yang dibentuk dari ganglion spinalis yang terletak di dalam foramen intervertebralis. Ganglion spinalis ini terdiri dari badan sel dari neuron-neuron sensorik. Radiks ventral terdiri dari serat-serat eferen atau motorik, dimana badan selnya terdapat di dalam substansia grisea medula spinalis.
Gambar 3. Dermatom
Perdarahan medula spinalis
Arteri
a.        Arteri Spinalis Anterior 
       Arteri ini dibentuk dari penggabungan sepasang cabang dari arteri vertebralis . Arteri ini berjalan turun sepanjang permukaan ventral medula spinalis servikal dan sedikit menyempit dekat T4.
b.       Arteri Spinalis Medialis Anterior
       Arteri ini merupakan kelanjutan dari arteri spinalis anterior di bawah T4
c.        Arteri Spinalis Posterolateralis
       Arteri ini berasal dari arteri vertebralis dan berjalan turun ke segmen servikal bawah dan torakal atas.
d.       Arteri Radikularis
       Beberapa (tetapi tidak semua) arteri interkostalis dari aorta memberikan cabang segmental (radikular) ke medula spinalis dari T1 sampai L1; cabang yang terbesar, arteri radikularis ventralis magna atau arteri Adamkiewicz, memasuki medula spinalis di antara segmen T8 dan L4. Arteri ini biasanya timbul di sisi kiri, dan pada kebanyakan orang, memberikan sebagian besar suplai darah arteri untuk setengah dari bagian bawah medula spinalis. Walaupun oklusi pada arteri ini terjadi, oklusi ini menyebabkan defisit neurologi yang besar (misalnya, paraplegia, hilangnya rasa pada tungkai, inkontinensia urin).
e   Arteri Spinalis Posterior
       Sepasang arteri ini jauh lebih kecil daripada arteri spinalis anterior besar yang tunggal; arteri ini bercabang-cabang pada berbagai tingkat untuk membentuk pleksus arterialis posterolateralis. Arteri spinalis posterior menyuplai kolumna putih dorsalis dan bagian posterior dari kolumna kelabu dorsalis.
f    Arteri Sulkalis 
       Pada setiap segmen, cabang-cabang dari arteri radikular yang memasuki foramen intervertebralis menyertai akar saraf dorsalis dan ventralis. Cabang-cabang ini menyatu langsung dengan arteri spinalis anterior dan posterior untuk membentuk cincin arteri yang tidak beraturan (suatu korona arterialis) dengan hubungan-hubungan vertikal. Arteri sulkalis anterior muncul di berbagai tingkat sepanjang medula spinalis servikal dan torakal di dalam sulkus ventralis; arteri ini menyuplai kolumna ventralis dan lateralis di kedua sisi medula spinalis.


 





Gambar 4. Potongan melintang dari medula spinalis servikal.
Arteri spinalis anterior berjalan sepanjang medula spinalis dan terdapat di sulkus ventralis anterior medula spinalis. Ujung cranial arteri spinalis anterior naik dari bagian keempat dari arteri vertebrae dan turun diatas permukaan ventral medula menuju garis tengah untuk bergabung dengan arteri spinalis anterior dari sisi berlawanan. Kedua pembuluh ini biasanya berukuran kecil tapi memiliki kapasitas untuk hipertrofi dan merupakan sumber potensial kolateral ke medula dan medula spinalis. Arteri spinalis anterior dibantu oleh 3 anastomase arteri anterior pada daerah servikal. Pembuluh-pembuluh ini berasal dari arteri vertebrae, arteri servikalis profunda, dan arteri costoservikal atau arteri servikal pada asenden dan biasanya bergabung dengan arteri spinalis anterior pada pada tingkat C3, C6, dan C8.
Pembuluh ini mendapat darah dari aorta melalui arteri intercostal atau lumbal. Dalam perjalanannya melewati cauda ekuina, arteri anterior bergabung dengan cabang dari arteri lumbal, illiolumbal, arteri sakral medial, dan lateral.
Arteri spinalis anterior bukan merupakan pembuluh darah yang berkelanjutan. Bahkan bisa dikatakan arteri ini sebagai sistem anastomase serial yang didarahi oleh arteri-arteri anastomase seperti juga arteri Adamkiewicz.
Vena
Pleksus venosus eksternus yang tidak beraturan terletak di dalam ruang epidural dan berhubungan dengan vena-vena segmental, vena vertebralis dari kolumna vertebralis, pleksus basilaris di kepala, dan melalui vena pedikularis, pleksus venosus internus yang lebih kecil yang terletak di dalam ruang subaraknoid. Seluruh drainase darah vena berakhir ke dalam vena kava.
Drainase vena medula spinalis
Drainase intrinsik medula spinalis terjadi melalui sistem vena sentral dan sekelompok vena radial.
Vena sentralis medula spinalis menuju ke fissura median anterior dan memasuki vena spinal median anterior. Vena radial melewati permukaan medula spinalis dimana terbentuk plexus. Plexus ini drainasenya adalah ke vena spinalis median anterior.
Sepertiga posterior medula spinalis didrainase oleh satu serial vena radial ke plexus posterior. Darah dari vena spinalis medial anterior dan dari vena plexus posterior memasuki sekelompok vena anastomose, yang menembus dura dan memasuki plexus vertebralis internal dan external. Sistem ini meluas sepanjang canalis spinalis dan beranastomase dengan vena cava, sistem azigos dan hemiazigos. Pengaturan seperti ini memungkinkan darah dialirkan ke plexus pelvic vena dan masuk ke sinus dural dan vena serebral melalui foramen magnum.
Fisiologi Motorik
Medula spinalis tidak hanya merupakan penyalur untuk sinyal sensorik ke otak atau untuk sinyal motorik dari otak kembali ke perifer. Kenyataannya, tanpa lingkaran neuronal khusus pada medula, bahkan sistem pengatur motorik yang paling kompleks sekalipun dalam otak tidak dapat menghasilkan gerakan otot dengan tujuan-tujuan tertentu. Sebagai contoh, tidak ada lingkaran neuronal di mana pun dalam otak yang menghasilkan gerakan spesifik kaki ke depan dan ke belakang yang diperlukan pada waktu berjalan. Malah lingkaran untuk pergerakan ini ada di dalam medula, dan otak secara sederhana mengirimkan sinyal perintah untuk merangkai proses gerakan berjalan
Setiap segmen medula spinalis antara satu saraf spinal dan saraf berikutnya mempunyai beberapa juta neuron dalam substansia griseanya. Neuron-neuron ini terdapat dalam dua tipe, yakni neuron motorik anterior dan interneuron.
Fisiologi Sensorik
Perasaan tubuh dapat dibagi dalam tiga golongan; perasaan kulit atau perasaan permukaan, perasaan sendi otot dan tendon termasuk perasaan dalam, perasaan visera dan perasaan alat-alat dalam. Perasaan kulit misalnya; perasaan nyeri, raba dan suhu.
Perasaan sendi, otot, tendon, perasaan dalam, menyebabkan kita dapat mengetahui bahwa bagian tubuh sedang bergerak, arah bergeraknya dan sikapnya.
Fisiologi Otonom
Saraf otonom ialah saraf yang menginervasi alat-alat dalam tubuh seperti kelenjar-kelenjar, pembuluh darah, paru-paru, lambung, usus, ginjal dan lain-lain. Alat-alat ini mendapat dua jenis persarafan otonom yang fungsinya bertentangan. Bila yang satu merangsang, yang lainnya menghambat, dan sebaliknya. Kedua jenis susunan saraf otonom ini, yang satu berupa susunan saraf simpatis   (ortosimpatis ) dan yang lainnya disebut  parasimpatis
Pusat bagian perifer susunan saraf simpatis terletak di kornu lateralis medula spinalis mulai dari segmen servikal VIII hingga lumbal I. Pusat perifer susunan saraf parasimpatis sebagian terletak di dalam kornu lateralis medula spinalis segmen sakral II hingga IV.

1.2  Definisi
Trauma medula spinalis adalah trauma yang terjadi pada jaringan medula spinalis yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebrata atau kerusakan jaringan medula spinalis lainnya termasuk akar-akar saraf yang berada sepanjang medula spinalis sehingga mengakibatkan defisit neurologi.
Paraplegi adalah kelumpuhan kedua tungkai akibat lesi bilateral atau transversal di medula spinalis dibawah tingkat servikal.
Fraktur kompresi terdiri dari kata fraktur dan kompresi. Fraktur artinya keadaan patah atau diskontinuitas dari jaringan tulang, sedangkan kompresi artinya tekanan atau tindihan, jadi fraktur kompresi adalah diskontinuitas dari jaringan tulang akibat dari suatu takanan atau tindihan yang melebihi kemampuan dari tulang tersebut.
Fraktur kompresi adalah suatu keretakan pada tulang yang disebabkan oleh tekanan, tindakan menekan yang terjadi bersamaan. Fraktur kompresi pada vertebral umumnya terjadi akibat osteoporosis. Biasanya terjadi tanpa rasa sakit dan menyebabkan seseorang menjadi lebih pendek.
1.3  Etiologi
Penyebab cedera medula spinalis dibedakan menajdi dua yaitu akibat trauma dan non trauma. Delapan puluh persen cedera medula spinalis disebabkan oleh trauma (contoh: jatuh, kecelakaan lalu lintas, tekanan yang terlalu berat pada punggung) dan sisanya merupakan akibat patologi atraumatis seperti karsinoma, mielitis, iskemia, dan multipel sklerosis.

1.4  Patofisiologi
Trauma dapat mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara langsung dan tidak langsung. Fraktur pada tulang belakang yang menyebabkan instabilitas pada tulang belakang adalah penyebab cedera pada medula spinalis secara tidak langsung. Apabila trauma terjadi dibawah segmen servikal dan medula spinalis tersebut mengalami kerusakan sehingga akan berakibat terganggunya distribusi persarafan pada otot-otot yang disarafi dengan manifestasi kelumpuhan otot-otot intercostal, kelumpuhan pada otot-otot abdomen dan otot-otot pada kedua anggota gerak bawah serta paralisis sfingter pada uretra dan rektum. Distribusi persarafan yang terganggu mengakibatkan terjadinya gangguan sensoris pada regio yang disarafi oleh segmen yang cedera tersebut.

Klasifikasi tingkat keparahannya. Berdasarkan Impairment Scale
Grade
Tipe
Gangguan medula spinalis ASIA

A
Komplit
Tidak ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-S5
B
Inkomplit
Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggusampai segmen sakral S4-S5
C
Inkomplit
Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-otot motorik utama masih punya kekuatan < 3
D
Inkomplit
Fungsi motorik terganggu dibawah level , otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3
E
Normal
Fungsi motorik dan sensorik normal


Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet:
Karakteristik
Lesi komplit
Lesi inkomplit
Motorik
Menghilang dibawah lesi
Sering (+)
Protopatik (nyeri, suhu)
Menghilang dibawah lesi
Sering (+)
Proprioseptif (vibrasi, joint position)
Menghilang dibawah lesi
Sering (+)
Sacral sparing
(-)
(+)
Rontgen vertebra
Sering dengan fraktur, luksasi, dan listhesis
Sering normal
MRI
Hemoragi (54%), kompresi (25%), kontusi (11%)
Edema (62%), kontusi (26%), normal (15%)

1.5    Manifestasi Klinis
a)      Gangguan Motorik
Cedera medula spinalis yang baru saja terjadi, bersifat komplit dan terjadi kerusakan sel-sel saraf pada medula spinalisnya menyebabkan gangguan arkus reflek dan flaksid paralisis dari otot-otot yang disarafi sesuai dengan segmen-segmen medula spinalis yang cedera. Pada awal kejadian akan mengalamisyok spinal yang berlangsung sesaat setelah kejadian sampai beberapa hari bahkan sampai enam minggu. Syok spinal ini ditandai dengan hilangnya refleks dan flaksid. Apabila lesi terjadi di mid torakal maka gangguan refleknya lebih sedikit tetapi apabila terjadi di lumbal beberapa otot-otot anggota gerak bawah akan mengalami flaksid paralisis. Masa spinal shock berlangsung beberapa jam bahkan sampai 6 minggu kemudian akan berangsur-angsur pulih dan menjadi spastik. Cedera pada medula spinalis pada level atas bisa pula flakid karena disertai kerusakan vaskuler yang dapat menyebabkan matinya sel-sel saraf.

b)      Gangguan Sensorik
Pada kondisi paraplegi salah satu gangguan sensoris yaitu adanya paraplegic pain dimana nyeri tersebut merupakan gangguan saraf tepi atau sistem saraf pusat yaitu sel-sel yang ada di saraf pusat mengalami gangguan. Selain itu kulit dibawah level kerusakan akan mengalami anaestesi, karena terputusnya serabut-serabut saraf sensoris.

c)      Gangguan bladder dan bowel
Efek gangguan fungsi bladder tergantung level cedera medula spinalis, derajat kerusakan medula spinalis, dan waktu setelah terjadinya cedera. Paralisis bladder terjadi pada hari-hari pertama setelah cedera selama periode syok spinal. Seluruh reflek bladder dan aktivitas otot-ototnya hilang. Pasien akan mengalami gangguan retensi diikuti dengan inkontinensia pasif.
Pada defekasi, kegiatan susunan parasimpatetik membangkitakan kontraksi otot polos sigmoid dan rektum serta relaksasi otot sfingter internus. Kontraksi otot polos sigmoid dan rektum itu berjalan secara reflektorik. Impuls afferentnya dicetuskan oleh gangglion yang berada di dalam dinding sigmoid dan rektum akibat peregangan, karena penuhnya sigmoid dan rektum dengan tinja. Defekasi adalah kegiatan volunter untuk mengosongkan sigmoid dan rektum. Mekanisme defekasi dapat dibagi dalam dua tahap. Pada tahap pertama, tinja didorong kebawah sampai tiba di rektum kesadaran ingin buang air besar secara volunter, karena penuhnya rektum kesadaran ingin buang air besar timbul. Pada tahap kedua semua kegiatan berjalan secara volunter. Spincter ani dilonggarkan dan sekaligus dinding perut dikontraksikan, sehingga tekanan intra abdominal yang meningkat mempermudah dikeluarkannya tinja. Jika terjadi inkontinensia maka defekasi tak terkontrol oleh keinginan.
1.6  Diagnosis
·         Radiologik
Foto polos posisi antero-posterior dan lateral pada daerah yang diperkirakan mengalami trauma akan memperlihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam memeriksa adanya kemungkinan fraktur vertebra C1-C2.
·         Pungsi Lumbal
Berguna pada fase akut trauma medula spinalis. Sedikit peningkatan tekanan likuor serebrospinalis dan adanya blokade pada tindakan Queckenstedt menggambarkan beratnya derajat edema medula spinalis, tetapi perlu diingat tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena posisi fleksi tulang belakang dapat memperberat dislokasi yang telah terjadi. Dan antefleksi pada vertebra servikal harus dihindari bila diperkirakan terjadi trauma pada daerah vertebra servikalis tersebut.

·         Mielografi
Mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh dari trauma pada daerah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus intervertebralis.

1.7    Penatalaksanaan
Pada umumnya pengobatan trauma medula spinalis adalah konservatif dan simptomatik. Manajemen yang paling utama adalah untuk mempertahankan fungsi medula spinalis yang masih ada dan memperbaiki kondisi untuk penyembuhan jaringan medula spinalis yang mengalami trauma.
Prinsip tatalaksana dapat diringkas sebagai berikut :
·         Stabilisasi, imobilisasi medula spinalis dan penatalaksanaan hemodinamik dan atau gangguan otonom yang kritis pada cedera dalam fase akut, ketika penatalaksanaan gastrointestinal (contoh, ileus, konstipasi, ulkus), genitourinaria (contoh, infeksi traktus urinarius, hidronefrosis) dan sistem muskuloskletal (contoh, osteoporosis, fraktur).
·         Jika merupakan suspek trauma, stabilisasi kepala dan leher secara manual atau dengan collar. Pindahkan pasien secara hati-hati.
·         Terapi radiasi mungkin dibutuhkan pada penyakit dengan metastasis. Untuk tumor spinal yang menyebabkan efek massa gunakan deksametason dosis tinggi yaitu 10-100 mg intra vena dengan 6-10 mg intravena per 6 jam selama 24 jam. Dosis diturunkan dengan pemberian intravena atau oral setiap 1 sampai 3 minggu.
·         Trauma medula spinalis segmen servikal dapat menyebabkan paralisis otot-otot interkostal. Oleh karena itu dapat terjadi gangguan pernapasan bahkan kadangkala apnea. Bila perlu dilakukan intubasi nasotrakeal bila pemberian oksigen saja tidak efektif membantu penderita. Pada trauma servikal, hilangnya kontrol vasomotor menyebabkan pengumpulan darah di pembuluh darah abdomen, anggota gerak bawah dan visera yang mengalami dilatasi, menyebabkan imbulnya hipotensi.
·         Pipa nasogastrik dipasang untuk mencegah distensi abdomen akibat dilatasi gaster akut. Bila tidak dilakukan dapat berakibat adanya vomitus lalu aspirasi dan akan memperberat pernapasan.
·         Pada stadium awal dimana terjadi dilatasi gastrointestinal, diperlukan pemberian enema. Kemudian bila peristaltik timbul kembali dapat diberikan obat pelunak feses. Bila traktus gastrointestinal menjadi lebih aktif lagi enema dapat diganti dengan supositoria.
·         Farmakoterapi
Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon). Untuk menghilangkan nyeri akibat
spastisitas dapat diberikan baklofen atau diazepam
Operasi
Pada saat ini laminektomi dekompresi tidak dianjurkan kecuali pada kasus-kasus tertentu.
Indikasi untuk dilakukan operasi :
1.        Reduksi terbuka dislokasi dengan atau tanpa disertai fraktur pada daerah servikal, bilamana traksi dan manipulasi gagal.
2.        Adanya fraktur servikal dengan lesi parsial medula spinalis dengan fragmen tulang tetap menekan permukaan anterior medula spinalis meskipun telah dilakukan traksi yang adekuat.
3.        Trauma servikal dengan lesi parsial medula spinalis, dimana tidak tampak adanya fragmen tulang dan diduga terdapat penekanan medula spinalis oleh herniasi diskus intervertebralis. Dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan mielografi dan scan tomografi untuk membuktikannya.
4.        Fragmen yang menekan lengkung saraf.
5.        Adanya benda asing atau fragmen tulang dalam kanalis spinalis.
6.        Lesi parsial medula spinalis yang berangsur-angsur memburuk setelah pada mulanya dengan cara konservatif yang maksimal menunjukkan perbaikan, harus dicurigai hematoma.








BAB II
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien laki-laki berumur 47 tahun masuk bangsal IGD RSUP. Dr. M.Djamil Padang  pada tanggal 27 Oktober 2013 dengan :
Keluhan Utama :
            Lumpuh pada kedua tungkai
Riwayat Penyakit Sekarang :
·         Lumpuh pada kedua tungkai sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor. Pasien terjatuh dan punggung pasien terbentur ke aspal. Sejak kejadian tersebut pasien tidak dapat menggerakkan dan merasakan kakinya sama sekali mulai dari pusat hingga ke ujung kaki.
·         Pasien sadar pada saat kejadian dan tidak ada muntah
·         Keluhan disertai dengan tidak adanya rasa ingin BAK dan BAB. BAB dan BAK keluar tanpa disadari.
Riwayat Penyakit Dahulu :
·         Riwayat hipertensi maupun diabetes melitus tidak ada.
·         Riwayat kelemahan pada anggota gerak sebelumnya tidak ada.
·         Riwayat demam sebelumnya tidak ada.
·         Riwayat batuk batuk lama tidak ada.
·         Riwayat keganasan tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga :
·         Tidak ada riwayat keganasan dalam keluarga
·         Tidak ada keluarga pasien yang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan stroke.

Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi:
·         Pasien adalah seorang buruh.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan Umum     :    Sedang
Kesadaran              :    Komposmentis Kooperatif
Tekanan Darah       :    130 / 80 mmHg
Nadi                       :    88 x / menit
Nafas                     :    20x/menit
Suhu                       :    37 oC
Berat Badan           :    60 kg
Tinggi Badan         :    170 cm
BMI                       :    20,76
Status Internus :
Kulit                                  :    tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening        :    tidak teraba pembesaran KGB
Kepala                               :    tidak ada kelainan
Rambut                              :    tidak ada kelainan
Mata                                  :    konjungtiva tidak anemis - / -
                                               sklera tidak ikterik - / -
                                               Pupil isokor, Refleks cahaya + / +, diameter 3mm / 3mm,
                                               Refleks kornea + /+
Telinga                               :    tidak ada kelainan
Hidung                              :    tidak ada kelainan
Gigi dan mulut                  :    tidak ada kelainan
Leher                                 :    JVP 5-2 cmH2O
Thorak          :  - Paru         :    Inspeksi      :    simetris kiri dan kanan
                                                Palpasi        :    fremitus normal kiri sama dengan kanan
                                                Perkusi       :    sonor di kedua lapangan paru
                                               Auskultasi  :    suara nafas vesikuler, ronkhi - / - , wheezing - / -
-  Jantung    :    Inspeksi      :    iktus tidak terlihat
                                                Palpasi        :    iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
                                                Perkusi       :    batas-batas jantung dalam batas normal
                                               Auskultasi  :    irama teratur, bising (-), gallop (-)
Abdomen                           :    Inspeksi      :    perut tidak tampak membuncit
                                               Palpasi        :    hepar dan lien tidak teraba
                                               Perkusi       :    timpani
                                               Auskultasi  :    Bising usus (+) Normal
Punggung                          :    Inspeksi      :    deformitas (-) gibbus (-)
                                                Palpasi        :    Nyeri tekan (+)
                                                Perkusi       :    Nyeri ketok (+)
Anus dan Genitalia            :    tidak diperiksa

Status Neurologis :
  1. GCS : E4 M6 V5  :  15
  2. Tanda rangsangan meningeal :    -    Kaku kuduk (-)
                                                    -   Brudzinsky I (-)
                                                    -    Brudzinsky II (-)
    -   Kernig (-)                                              
  1. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :    -    muntah proyektil (-)
-       sakit kepala progresif (-)
  1. Pemeriksaan Nervi Cranialis :
·      N I              :    tidak ada gangguan penciuman
·      N II            :    tajam penglihatan, lapangan penglihatan, melihat warna tidak ada gangguan
·      N III, IV, VI  :  pupil isokor kanan dan kiri, bulat, diameter 3 mm/3 mm, ptosis (-), refleks cahaya +/+, gerakan bola mata bebas ke segala arah
·      N V            :    bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan, mengunyah (+).
·      N.VII         :    wajah simetris, menggerakkan dahi (+), menutup mata (+), memperlihatkan gigi (+),  mengangkat alis : simetris
·      N VIII        :    fungsi pendengaran baik
·      N IX, X      :    arkus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), refleks menelan (+).
·      N XI           :    bisa mengangkat bahu dan bisa melihat ke kiri dan kanan
·      N XII         :    lidah bisa dikeluarkan, deviasi (-), tremor (-)

5.      Pemeriksaan Motorik      :
Ekstremitas atas         :    eutrofi, eutonus
Ekstremitas bawah     :    eutrofi, hipertonus  
Kekuatan                    :    5 / 5 /5    5 / 5 / 5
                                        0 / 0 / 0   0 / 0 / 0    
6.      Sistem reflek              :
Reflek fisiologis         :    Dinding perut +
                                        Bisep ++ / ++, Trisep ++ / ++
                                    KPR +++ / +++,  APR +++ / +++
                                        Bulbokavernosus -, Cremaster -, Sfingter -
Reflek patologis         :    Refleks Hoffman Trommer  - / -
                                        Refleks Babinsky Group  + / +

7.      Pemeriksaan Sensorik
Rangsang raba            :    (-) pada kedua tungkai mulai dari pusat hingga ujung jari kaki
Rangsang nyeri           :    (-) pada kedua tungkai mulai dari pusat hingga ujung jari kaki
Rangsang suhu           :    (-) pada kedua tungkai mulai dari pusat hingga ujung jari kaki
Propioseptif                :    (-) pada kedua tungkai mulai dari pusat hingga ujung jari kaki
Diskriminasi 2 titik     :    (-) pada kedua tungkai mulai dari pusat hingga ujung jari kaki
8.      Fungsi Otonom
BAK          :    inkontinensia urin
BAB           :    inkontinensia alvi
Berkeringat     :            normal
9.      Pemeriksaan Fungsi Luhur
Memori      :    dalam batas normal
Kognitif     :    dalam batas normal
Bahasa       :    dalam batas normal
10.  Pemeriksaan Koordinasi
Tes supinasi-pronasi   :    dalam batas normal
Tes tunjuk hidung      :    dalam batas normal
DIAGNOSA  :
§   Diagnosa Klinis       :    Paraplegia Inferior tipe UMN
§   Diagnosa Topik      :    Segmen Medula Spinalis setinggi vertebrae T 7-8
§   Diagnosa Etiologi   :    Trauma          

Pemeriksaan Anjuran
·         Pemeriksaaan darah rutin : Hb, Ht, leukosit, trombosit
·         Foto Rontgen torako-lumbal AP-L
·         MRI torako-lumbal


Terapi
·         Umum      :    Bed rest
                     Diet MB RG II
                     Konsultasi ahli bedah syaraf
                     Konsultasi ahli bedah orthopedi
·         Khusus     :    Metilprednisolon 4 x 125 mg (iv)
Ranitidin 2 x 50 mg (iv)                                                                         Natrium diklofenat 2 x 1 tablet (po)                                                                                                Neurodex 3 x 1 tab (po)



















BAB III
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien laki-laki 47 tahun di bangsal Neurologi RS. M. Djamil Padang dengan diagnosis klinis paraplegia inferior tipe UMN, diagnosis topik segmen medula spinalis setinggi Vertebrae T 7-8, diagnosis etiologi trauma. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami lumpuh pada kedua tungkai sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor. Pasien terjatuh dan punggung pasien terbentur ke aspal. Sejak kejadian tersebut pasien tidak dapat menggerakkan dan merasakan kakinya sama sekali mulai dari pusat hingga ke ujung kaki. Keluhan disertai dengan tidak adanya rasa ingin BAK dan BAB. BAB dan BAK keluar tanpa disadari.
Dari hasil pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan pada saraf kranial, namun pada pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan pada kedua tungkai adalah 0 0 0 disertai hilangnya sensoris serta propioseptif pada kedua tungkai mulai dari pusat hingga ujung jari kaki. Ditemukan refleks fisiologis meningkat pada kedua tungkai dan refleks patologis pada kedua tungkai. Dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan maka pada pasien ini mengarah kepada diagnosis paraplegia inferior tipe UMN akibat trauma medula spinalis. Sehingga dianjurkan pemeriksaaan darah rutin, foto rontgen torako-lumbal, dan MRI torako-lumbal
Pada pasien dilakukan bedrest, diet MB RG II, konsultasi ahli bedah syaraf, dan konsultasi ahli bedah ortopedi. Pengobatan khusus yang diberikan adalah metilprednisolon 4 x 125 mg, ranitidine 2 x 50 mg, natrium diklofenat 2 x 1 tab, dan neurodex 3x1 tab.








DAFTAR PUSTAKA
1.      Basjiruddin A. Gangguan Medula Spinalis
3.      Nuartha B.N., Joesoef A.A., Aliah A., dkk, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada  University Press, Yogyakarta, 1993
4.      Mardjono M., Sidharta P., Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2000


Tidak ada komentar:

tweets

Follow by Email

temen-temen

Ada kesalahan di dalam gadget ini

translate it

Google-Translate-Chinese (Simplified) BETA Google-Translate-English to French Google-Translate-English to German Google-Translate-English to Italian
Google-Translate-English to Japanese BETA Google-Translate-English to Korean BETA Google-Translate-English to Russian BETA Google-Translate-English to Spanish
Powered by
Grab this widget