28 Januari 2010

reaksi hipersensitivitas pada imunologi

Laporan Tutorial
Modul 2 Blok 9 (Imunologi dan Infeksi)
“Reaksi Hipersensitivitas”


Kelompok 7A
Tutor :dr. Aswiyanti Asri , M.Si, Sp.PA
Ketua : Miftahul Khairat Musmar Elbama (0810312073)
Sekretaris : Micelia Amalia Sari (08110312135)
Thesa Aryanti (0810312096)
Anggota : Wulan Arianti Putri (08103120)
Triana Yessisca (0810313174)
Sharah Ananta (0810313184)
Miftah Adityagama (0810313223)
Yeap Chen Pan (0810314161)






FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2010

Skenario II

Kenangan Pasca Gempa yang Tak Terlupakan

Pak Widodo, laki-laki 52 tahun, seorang tukangyang bekerja memperbaiki rumah yang roboh akibat gempa yang sangat dahsyat di kota Padang, tiba-tiba tertusuk paku yang berkarat. Teman-temannya membawa Pak Widodo ke Klinik Penanggulangan Bencana Darurat dekat rumahnya. Di klinik, luka Pak Widodo dibersihkan kemudian disuntik, tanpa menanyakan apakah ada riwayat alergi sebelumnya dan tanpa melakukan skin test lebih dulu. Selang beberapa menit Pak Widodo tak sadar, pre syok, dipanggil tak menjawab, paramedis dan dokter yang bertugas langsung sibuk memberikan pertolongan. Syukurlah nyawa Pak Widodo dapat diselamatkan. Keluarga dan teman-teman merasa bingung kenapa Pak Widodo setelah disuntik malah tak sadar, apa yang terjadi? Bagaimana anda menjelaskan apa yang dialami Pak Widodo?


Langkah I : Terminologi

Reaksi Hipersentivitas : Respon imun yang berlebihan di dalam tubuh hingga menyebabkan kerusakan jaringan
Skin Test : Tes yang dilakukan untuk mengetahui adanya alergi atau tidak, contohnya tes tusuk kulit, tes gores, Patch test pada punggung, tujuannya merangsang reaksi tubuh dengan allergen tertentu.
Alergi : Reaksi abnormal aktivitas system imun terhadap bahan yang dalam keadaan normal tidak berbahaya.
Pre syok : Terjadi pada orang yang tiba-tiba tachycardia , hipotensi, penurunan kesadaran yang pada skenario bisa disebabkan oleh reaksi anafilaktik, penurunan volume darah dikarenakan aliran darah dari pemubuluh darah utama banyak dialirkan ke kapiler.

Langkah II : Identifikasi Masalah

1. Apakah akibat tertusuk paku baik berkarat atau tidak?
2. Apa yang kira-kira disuntikkan pada Pak Widodo dan kenapa harus ditanya dulu dia alergi atau tidak?
3. Kenapa harus dilakukan skin test terlebih dahulu?
4. Mengapa Pak Widodo tiba-tiba pre syok dan tak sadar setelah disuntik?
5. Apa efeknya jika tidak dilakukan skin test terlebih dahulu?
6. Skin test apa yang paling efektif dilakukan pada kasus Pak Widodo?
7. Kenapa lukanya harus dibersihkan dulu sebelum disuntik?
8. Bagaimana prosedur skin test dan apa keuntungannya kita melakukan hal ini?
9. Apakah hubungan riwayat alergi pada Pak Widodo dengan keadaan pre syok sekarang?
10. Pertolongan apa yang harus pertama kali diberikan?

Langkah III : Analisis masalah
1. Akibat dari tertusuk paku adalah terjadinya sobekan pada kulit kaki dan kemudian terjadi perdarahan, kemungkinan besar spora dari bakteri tetanus ( Clostridium tetani )bisa masuk ketubuh melewati celah akibat lubang paku tersebut hingga Pak Widodo bisa saja terkena tetanus.
2. Kemungkinan Pak Widodo disuntikkan serum Anti Tetanus dan untuk itu hanya ditanyakan dahulu apakah ia alergi terhadap ATS itu atau tidak dikarenakan untuk mencegah terjadi reaksi hipersensitivitas tipe I, disamping itu serum ATS ini juga berasal dari serum monyet dan ada kemungkinan orang akan alergi terhadap ini. Reaksi alergi dapat ditangani dengan suntikan anti alergi.
3. Skin test bertujuan untuk pasien alergi terhadap sesuatu atau tidak, sehingga bisa menghindari kemungkinan-kemungkinan terburuk.
4. Mekanismenya kenapa bisa Pak Widodo tiba-tiba pre syok setelah disuntik adalah ketika suatu antigen masuk ke dalam tubuh maka secara cepat tubuh mempertahankan dirinya dengan proses fagositosis yang kemudian juga mengundang sel plasma menghasilkan sel B yang akan membentuk antibody IgE hingga sensitive terhadap antigen tersebut, bisa pada paparan kedua (anafilaksis) atau bahkan sejak paparan pertama (anafilaktoid) antigen memicu proses degranulasi pada sel mast yang akan mengeluarkan histamine yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, berkurang pasokan darah ke otak, menjadi tidak sadar dan pre syok.
5. Jika tidak dilakukan skin test, mengakibatkan tidak diketahuinya pasien alergi terhadap apa dan obat atau antibiotic apa saja yang dibutuhkannya.
6. Skin test yang mudah dan cepat untuk skenario adalah prick test , selain cepat dilakukan dan diinterpretasikan hasilnya juga biayanya tidak terlalu mahal.
7. Luka Pak Widodo harus dibersihkan terlebih karena menghindari masuknya spora Clostridium tetani ke dalam tubuh. Caranya dengan dieksplorasi, yaitu luka dibersihkan sebersih-bersihnya, dikeluarkan atau dikorek kotoran yang melekat dan kemudian dibersihkan dengan H2O2
8. Prosedur skin test :
- Pertama, bagian lengan bawah volar dibersihkan dengan alcohol, dicari bagian yang tidak banyak dilalui pembuluh darah perifer yang besar.
- Kemudian diberi allergen yang akan diujikan
- Gores pada tempat allergen dengan lancet secara gentle, jangan sampai ada perdarahan, 10-15 menit kemudian akan terjadi triple respon yaitu bercak merah pada goresan yang sesaat, flare pada daerah sekitar goresan dan oedema pada goresan.
Keunggulan skin test ini antara lain :
- Murah
- Tidak terlalu sakit
- Umumnya tidak berisiko
9. Riwayat alergi yang diderita Pak Widodo bisa saja turunan dari orangtuanya, jika ibu dan ayah alergi maka kemungkinan 50 % anaknya alergi dan jika ibu atau ayah yang alergi maka anaknya berisiko 15 % alergi juga.
10. Pertolongan pertama yang diberikan pada saat Pak Widodo pre syok adalah diberikan adrenalin berupa epinephrine untuk mengembalikan keadaan syoknya dan antihistamin untuk meredakan gejala alerginya.

Sistematika Masalah

Learning Objective
I. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mekanisme reaksi , etiologi hipersensitivitas, manifestasi klinik, cara mendiagnosis dan tatalaksana dari ;
a. Hipersensitivitas tipe I
b. Hipersensitivitas tipe II
c. Hipersensitivitas tipe III
d. Hipersensitivitas tipe IV
e. Hipersensitivitas tipe V
f. Hipersensitivitas tipe VI

II. Jenis-jenis allergen yang dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas

Penjabaran Learning Objective :
I. Reaksi Hipersensitivitas
a. Reaksi Hipersensitivitas tipe I (Hipersensitifitas Segera (Anafilaksis))

Mekanisme reaksi :
Ditandai dengan reaksi alergi yang terjadi segera setelah pemaparan dengan allergen. Jenis reaksi ini penting dan sering ditemui. Biasanya tidak berbahaya untuk pemaparan pertama kali, tetapi pemaparan berikutnya dapat menimbulkan teaksi local atau sistemik yang kadang-kadang demikian hebat dan membahayakan seperti terjadi pada renjatan anfilaktik.
Reaksi ini diperankan oleh IgE yang merupakan factor terpenting, disebut juga antibody homostitotropik (reagin), bersifat khas yaitu afinitas yang tinggi pada mastosit dan basofil melalui reseptor Fc pada permukaan sel yang bersangkutan yang mengikat fragmen Fc pada IgE, sekalinya IgE ini terikat pada mastosit dan basofil bias selama beberapa minggu IgE yang terikat ini berperan dalam reaksi anafilaktik. Akibat aktivitas mastosit oleh IgE berbagai jenis limfokin dan sitokin dengan peran multifungsi dilepaskan pada reaksi ini. IL3&4 mempunyai dampak autokrin pada sel mastosit dan bersama dengan substansi sitokin yang lain meningkatkan produksi IgE oleh sel B. IL8 dan IL9 berperan dalam kemotaksis dan aktivitas sel inflamasi di daerah alergi.
Apabila IgE yang melekat pada mastosit atau basofil mengalami pemaparan ulang pada allergen spe sifik yang dikenalnya, maka allergen akan diikat oleh IgE sedemikian rupa sehingga allergen membentuk jembatan antara molekul IgE pada permukaan sel (cross linking ). Cross linking terjadi hanya pada antigen bivalen/multivalent, tidak pada univalent. Crosslinking yang sama terjadi bila fragmen Fc IgE bereaksi dengan anti IgE atau rseptor Fc dihubungkan satu dengan sinyal awal degranulasi sel mast atau basofil. Setelah ada sinyal pada membrane sel, terjadi serangkaian reaksi biokimia intraseluler secara berurutan menyerupai cascade, dimulai dengan aktivasi enzim metal tranferase dan serine estrase, diikuti pembentukan diaserilgliserid dan meningkatkan ion kalsium intrasitoplasmik. Reaksi biokimia menyebabkan terbentuknya zat-zat yang memudahkan fusi merman granul sehingga terjadi degranulasi yang mengakibatkan pelepasan mediator-mediator yang sebelumnya ada di dalam sel, seperti histamine, heparin, factor kemotaktik eosinofil, platelet activating factor (PAF), maupun pembentukan mediator baru ( slow reacting substance of anaphylaxis ) yang terdiri dari substansi-substansi dengan potensi spasmogenik dan vasodilatasi yang kuat yaitu leukotrien LTB4, LTC4, LTD4 sel;ain prostaglandin dan tromboksan.


Penyakit – penyakit yang mengalami reaksi hipersensitivitas tipe I ini antara lain;
• Asma bronchial
Merupakan serangan berulang dispnea paroksimal dengan radang jalan nafas dan mengi akibatn kontaksi spasmodic bronkus yang disebabkan alergi dengan allergen tertentu.

Faktor risiko :

a. Jenis kelamin, ratio kekerapan kejadian pada laki-laki disbanding perempuan adalah 1,5 : 1
b. Umur
c. Factor keturunan dan lingkungan

Manifestasi klinis :

a. Obstruksi saluran nafas yang reversible (balik spontan atau dengan pengobatan)
b. Batuk mengi
c. Sesak nafas
d. Diameter lumen mengecil karena edema dinding bronkus , peradangan mukus, kontaksi dan hipertropo otot polos mukus
e. Inflamasi saluran nafas
f. Peningkatan respon saluran nafas terhadap berbagai rangsangan (hiperaktivitas)

Patogenesis :
Masuknya alergen berupa debu, zat kimia (histamin, metakolin) ke dalam tubuh akan diolah oleh APC untuk selanjutnya akan dikomunikasikan kepada sel Th yang akan memberikan instruksi melalui interleukin atau sitokin agar sel-sel plasma membentuk IgE dan sel-sel radang lainnya yang mengeluarkan mediator inflamasi (histamin, prostaglandin, leukotrin, platelet activating factor, bradikinin, tromboksin , dll) yang akan membuat obstruksi saluran nafas, kerusakan epitel dan gangguan pada otot polos saluran nafas.
Diagnosis :
Berdasarkan pada riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Yang membedakan asma dengan penyakit paru lainnya yaitu serangan asma dapat hilang dengan sendirinya dengan atau tanpa obat, gejalanya bervariasi tergantung individu
Pemeriksaan penunjang :
a) Spirometri untuk menilai beratnya obstruksi dan efek pengobatan dengan bronkodilator.
b) Uji provokasi bronkus untuk menunjukkan adanya hiperaktivitas bronkus. Di uji dengan pemberian histamin, metakolin, kegiatan jasmani, udara dingin, larutan garam hipertonik dan aqua destilata.
c) Pemeriksaan sputum, untuk asma khasnya adalah eosinofil yang dominan. Dan juga pemeriksaan ini penting untuk melihat adanya mycelium Aspergillus fumigatus.
d) uji kulit
e) Foto dada , untuk menyingkirkan penyebab lain obstruksi
f) Analisis gas darah pada asma berat.
Pengobatan :
Ditinjau dari beberapa pendekatan ;
a) Mencegah ikatan alergen – IgE
b) Menghindari alergen dan mencoba untuk desentisisasi
c) Mencegah pelepasan mediator dengan natrium kromolin
d) Melebarkan sluran nafas dengan bronkodilator
e) Dengan Agonis beta 2(salbutamol, tetrabulin, fenoterol, prokaterol) dengan inhalasi melalui MDI (Metere Dosed Inhaler). Untuk yang diperlukan reaksi tidak langsung bisa digunakan kortikosteroid yang bukan termasuk golongan bronkodilator tapi bisa melebarkan saluran nafas.
f) Mengurangi respon dengan jalan meredam inflamasi saluran nafas dengan kortikosteroid.

• Urtikaria dan angiodema
Urtikaria : suatu kelainan yang terbats pada bagian superficial kulit berupa bintul (wheal) yang berbatas jelas dengan dikelilingi daerah yang eritematous. Pada bagian tengah bintul tampak kepucatan. Biasanya kelainan ini bersifat sementara (transient), gatal dan bisa terjadi di mana pun di seluruh permukaan kulit.
Angiodema : edema local dengan batas jelas yang melibatkan lapisan kulit yang lebih dalam (jaringan subkutan), bila dibandingkan pada urtikaria dan terasa nyeri bukannya gatal. Bisa terjadi dimanapun tapi paling sering pada daerah mulut, kelopak mata dan genitalia.
Etiologi
a. Dicetuskan bahan-bahan inhalan seperti tepung sari, serpihan kulit hewan dan spora jamur
b. Dicetuskan bahan-bahan makanan tertentu seperti buah-buahan, udang, ikan, produk susu, coklat, kacang-kacangan dan obat
c. Pressure urticaria, disebabkan membawa tas yang cukup berat di bahu, berlari atau mengangkat beban pada kaki dan lengan.
d. Urtikaria kolinergik disebabkan demam, madi air hangat atau olahraga yang meningkatkan suhu tubuh
e. Cold urticaria, terpajan udara dingin dan es batu.
f. Solar urticaria, disebabkan cahaya
g. Aquagenic urticaria
h. Contact urticaria, kontak dengan bahan kimia (lateks)
i. Angiodema dengan kadar C1 inhibitor normal biasanya idopatik, tetapi bisa dipertimbangkan efek dari penggunaan obat (aspirin, ACE inhibitor, OAINS) atau episodic angiodema with eosinophilia (EAAE)
j. Angiodema dengan kadar C1 inhibitor di bawah normal, mungkin disebabkan factor yang didapat (limfoma, SLE) atau bawaan yang sifatnya diturunkan secara autosomal dominan.

Patogenesis
Urtikaria terjadi karena vasodilatasi disertai permeabilitas kapiler yang meningkat, sehingga terjadi transudasi cairan yang mengakibatkan pengumpulan cairan local. Sehingga secara klinis tampak edema local disertai eritem. Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler dapat terjadi akibat pelepasan mediator misalnya histamine, kinin, serotonin, slow reacting substance of anafilacsis (SRSA) dan prostaglandin oleh sel mast dan atau basofil. Patogenesis angidema sama dengan urtikaria.
Diagnosis
Diagnosis urtikaria ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis harus dilakukan dengan lengkap dan teliti serta lebih menekankan pada faktor-faktor etiologi yang dapat menimbulkan urtikaria.2
Diagnosis Banding
Beberapa penyakit mempunyai lesi yang mirip dengan urtikaria sehingga perlu dibuat diagnosis banding. Edema pada kulit yang mirip urtikaria dapat terjadi pada pemfigoid bulosa, herpes gestasiones, penyakit bula kronik pada anak.
Beberapa penyakit lain yang didiagnosis banding dengan urtikaria kronik adalah : dermatitis atopik, pemfigoid bulosa, dermatitis kontak alergi, mastocytosis, gigitan kutu busuk, eritema multiforme, gigitan serangga, scabies, dan urtikaria vasculitis.

Pemeriksaan fisik
Ada beberapa macam tes alergi, yaitu :
1. Skin Prick Test (Tes tusuk kulit).
Tes ini untuk memeriksa alergi terhadap alergen hirup dan makanan, misalnya debu, tungau debu, serpih kulit binatang, udang, kepiting dan lain-lain. Tes ini dilakukan di kulit lengan bawah sisi dalam, lalu alergen yang diuji ditusukkan pada kulit dengan menggunakan jarum khusus (panjang mata jarum 2 mm), jadi tidak menimbulkan luka, berdarah di kulit. Hasilnya dapat segera diketahui dalam waktu 30 menit Bila positif alergi terhadap alergen tertentu akan timbul bentol merah gatal.
Syarat tes ini :
o Pasien harus dalam keadaan sehat dan bebas obat yang mengandung antihistamin (obat anti alergi) selama 3 – 7 hari, tergantung jenis obatnya.
o Umur yang di anjurkan 4 – 50 tahun.

2. Patch Tes (Tes Tempel).
Tes ini untuk mengetahui alergi kontak terhadap bahan kimia, pada penyakit dermatitis atau eksim. Tes ini dilakukan di kulit punggung. Hasil tes ini baru dapat dibaca setelah 48 jam. Bila positif terhadap bahan kimia tertentu, akan timbul bercak kemerahan dan melenting pada kulit.
Syarat tes ini :
o Dalam 48 jam, pasien tidak boleh melakukan aktivitas yang berkeringat, mandi, posisi tidur tertelungkup, punggung tidak boleh bergesekan.
o 2 hari sebelum tes, tidak boleh minum obat yang mengandung steroid atau anti bengkak. Daerah pungung harus bebas dari obat oles, krim atau salep.

3. RAST (Radio Allergo Sorbent Test).
Tes ini untuk mengetahui alergi terhadap alergen hirup dan makanan. Tes ini memerlukan sampel serum darah sebanyak 2 cc. Lalu serum darah tersebut diproses dengan mesin komputerisasi khusus, hasilnya dapat diketahui setelah 4 jam.
Kelebihan tes ini : dapat dilakukan pada usia berapapun, tidak dipengaruhi oleh obat-obatan.

4. Skin Test (Tes kulit).
Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang disuntikkan. Dilakukan di kulit lengan bawah dengan cara menyuntikkan obat yang akan di tes di lapisan bawah kulit. Hasil tes baru dapat dibaca setelah 15 menit. Bila positif akan timbul bentol, merah, gatal.

5. Tes Provokasi.
Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang diminum, makanan, dapat juga untuk alergen hirup, contohnya debu. Tes provokasi untuk alergen hirup dinamakan tes provokasi bronkial. Tes ini digunakan untuk penyakit asma dan pilek alergi. Tes provokasi bronkial dan makanan sudah jarang dipakai, karena tidak nyaman untuk pasien dan berisiko tinggi terjadinya serangan asma dan syok. tes provokasi bronkial dan tes provokasi makanan sudah digantikan oleh Skin Prick Test dan IgE spesifik metode RAST.

Untuk tes provokasi obat, menggunakan metode DBPC (Double Blind Placebo Control) atau uji samar ganda. caranya pasien minum obat dengan dosis dinaikkan secara bertahap, lalu ditunggu reaksinya dengan interval 15 – 30 menit.
Dalam satu hari hanya boleh satu macam obat yang dites, untuk tes terhadap bahan/zat lainnya harus menunggu 48 jam kemudian. Tujuannya untuk mengetahui reaksi alergi tipe lambat.

Ada sedikit macam obat yang sudah dapat dites dengan metode RAST.
Semua tes alergi memiliki keakuratan 100 %, dengan syarat persiapan tes harus benar, dan cara melakukan tes harus tepat dan benar.

Pengobatan
Pada pasien perlu dijelaskan tentang jenis urtikaria, penyebabnya , cara-cara sederhana mengurangi gejala dan kemudian pengobatan yang mungkin dapat dilakukan, antara lain ;
1. Pengobatan lini pertama dengan antihistamin klasik, tetapi ini bersifat sedative. Untuk antihistamin generasi berikutnya yang dari golongan Piperion tidak menimbulkan efek sedative tersebut, yaitu;
Terfenadin
Astemizol
Loratadin
Untuk Loratadin, dapat diberikan dengan dosis 10mg, sekali sehari dan cukup efektif dalam beberapa jam setelah ditelan dan mempunyai lama kerja 12-48 jam.
2. Pengobatan lini kedua
Pemberian kortikosteroid untuk menghambat fenomena inflamasi dini, oedema, dilatasi kapiler. Bisa diberikan peroral, parenteral, topical dan aeorosol. Harus diperhatikan untuk pemakaian kortikosteroid dosis tinggi dengan jangka panjang untuk penyakit mata dan penyakit dalam dan penghentiannya pun harus secara tapering off, secara bertahap.
3. Pengobatan lini ketiga
Pemberian adrenalin jika kondisi akut angiodema berat, digunakan untuk konstriksi pembuluh darah. Untuk urtikaria kronik dapat diberikan obat imunosupresan seperti siklosporin A yang evaluasinya dilakukan secara ketat.

• Syok anafilaktik
Reaksi syok anafilaksis adalah terjadinya reaksi renjatan (syok) yang memerlukan tindakan emergency karena bisa terjadi keadaan yang gawat bahkan bisa menimbulkan kematian. Kalangan awam menerjemahkan keracunan, padahal sesungguhnya adalah resiko dari tindakan medis atau penyebab lain yang disebabkan faktor imunologi. Reaksi alergi tidak semata ditentukan oleh jumlah alergen, namun pada kenyataannya setiap pemberian obat tertentu (umumnya antibiotika secara parenteral) dilakukan test kulit untuk melihat ada tidaknya reaksi alergi.
Dikatakan “medical error” apabila nyata-nyata seseorang yang mempunyai riwayat alergi obat tertentu tetapi masih diberikan obat sejenis. Karena itu penting untuk memberikan penjelasan dan cacatan kepada penderita yang mempunyai riwayat alergi, agar tidak terjadi reaksi syok anafilaksis. Berikut ini adalah penyebab, reaksi tubuh, derajat dan penatalaksanaan reaksi syok anafilaksis.
Penyebab:
• Obat-obatan:
1. Protein: Serum heterolog, vaksin,ektrak alergen
2. Non Protein: Antibiotika,sulfonamid, anestesi lokal, salisilat.
• Makanan: Kacang-kacangan, mangga, jeruk, tomat, wijen, ikan laut, putih telor, susu, coklat, zat pengawet.
• Lain-lain: Olah raga, berlari, sengatan (tawon, semut)
Reaksi Tubuh:
• Lokal: Urtikaria, angio-edema
• Sistemik:
1. Kulit/mukosa: konjungtivitis,rash,urtikaria
2. Saluran napas: edema laring, spasme bronkus
3. Kardiovaskuler: aritmia
4. Saluran cerna: mual, muntah, nyeri perut, diare
Derajat Alergi:
Ringan:
Rasa tidak enak, rasa penuh di mulut, hidung tersumbat, edema pre-orbita, kulit gatal, mata berair.
Sedang:
Seperti di atas, ditambah bronkospasme
Berat (syok):
• Gelisah, kesadaran menurun
• Pucat, keringat banyak, acral dingin
• Jantung berdebar, nyeri dada, takikardi, takipneu
• Tekanan darah menurun, oliguri
Penatalaksanaan Reaksi Alergi:
Ringan:
Stop alergen, beri Antihistamin
Sedang:
• Seperti di atas di tambah: aminofilin atau inj. Adrenalin 1/1000 0,3 ml sc/im, dapat diulang tiap 10-15 menit sampai sembuh, maksimal 3 kali.
• Amankan jalan nafas, Oksigenasi.
Berat:
• Seperti sedang ditambah: posisi terlentang, kaki di atas
• Infus NaCl 0,9% / D5%
• Hidrokortison 100 mg atau deksametason iv tiap 8 jam
• Bila gagal: beri difenhidramin HCl 60-80 mg iv secara pelan > 3 menit
• Jika alergen adalah suntikan, pasang manset di atas bekas suntikan (dilepas tiap 10-15 menit) dan beri adrenalin 0,1-0,5 ml im pada bekas suntikan
• Awasi tensi, nadi, suhu tiap 30 menit
• Setelah semua upaya dilakukan, jika dalam 1 jam tidak ada perbaikan rujuk ke RSUD.

b. Reaksi hipersensitivitas tipe II
Antibody yang terdapat dalam serum bereaksi dengan antigen yang berada pada permukaan suatu sel yang merupakan komponen membran sel. Substansi mikroba atau molekul kecil lain (hapten) melekat pada permukaan sel dan bersifat sebgai antigen kompleks Ag-Ab dihancurkan melalui sel efektor seperti makrofag atau netrofil dan monosit atau limfosit T sitotoxic dan sel NK sehingga mungkin dapat menyebabkan kerusakan sel itu sendiri. Pada keadaan ini sulit membedakan respon imun normal dengan reaksi hipersensitivitas sitotoksik ini.
Mekanisme kerusakan jaringan :
- Fagositosis sel melalui proses apsonik adherence atau immune adherence

- Proses sitolisis oleh komplemen C1g menempel pada kompleks imun lalu C3 menjadi aktif dan C5b-C9 yang melisis sel target

- Proses sitolisis oleh sel efektor yang menjadi reseptor dengan bantuan komplemen


Antibodi (IgG atau IgM) melekat pada atigen lewat daerah Fab dan bekerja sebagai suatu jembatan ke komplemen lewat daerah Fc. Akibatnya dapat terjadi lisis yang berperantara-komplemen, seperti yang terjadi pada ;
Reaksi Transfusi
Menurut system ABO, sel darah manusia dibagi menjadi 4 golongan yaitu A, B, AB dan O. Selanjutnya diketahui bahwa golongan A mengandung antibodi (anti B berupa Ig M) yang mengaglutinasikan eritrosit golongan B, darah golongan B mengandung antibodi (anti A berupa Ig M) yang mengaglutinasikan eritrosit golongan A, golongan darh AB tidak mengandung antibodi terhadap antigen tersebut dan golongan darh O mengandung antibodi (Ig M dan Ig G) yang dapat mengaglutinasikan eritrosit golongan A dan B. Antibodi tersebut disebut isohemaglutinin.
Aglutinin tersebut timbul secara alamiah tanpa sensitasi atau imunisasi. Bentuk yang paling sederhana dari reaksi sitotoksik terlihat pada ketidakcocokan transfusi darah golongan ABO. Ada 3 jenis reaksi transfusi yaitu reaksi hemolitik yang paling berat, reaksi panas, dan reaksi alergi seperti urtikaria, syok, dan asma. Kerusakan ginjal dapat pula terjadi akibat membrane sel yang menimbun dan efek toksik dan kompleks haem yang lepas.
Reaksi Antigen Rhesus
Ada sejenis reaksi transfusi yaitu reaksi inkompabilitas Rh yang terlihat pada bayi baru lahir dari orang tuanya denga Rh yang inkompatibel (ayah Rh+ dan ibu Rh-). Jika anak yang dikandung oleh ibu Rh- menpunyai darah Rh+ maka anak akan melepas sebagian eritrositnya ke dalam sirkulasi ibu waktu partus. Hanya ibu yang sudah disensitasi yang akan membentuk anti Rh (IgG) dan hal ini akan membahayakan anak yang dikandung kemudian. Hal ini karena IgG dapat melewati plasenta. IgG yang diikat antigen Rh pada permukaan eritrosit fetus biasanya belum menimbulkan aglutinasi atau lisis. Tetapi sel yang ditutupi Ig tersebut mudah dirusak akibat interaksi dengan reseptor Fc pada fagosit. Akhirnya terjadi kerusakan sel darah merah fetus dan bayi lahir kuning, Transfusi untuk mengganti darah sering diperlukan dalam usaha menyelamatkan bayi.
Anemia Hemolitik autoimun
Akibat suatu infeksi dan sebab yang belum diketahui, beberapa orang membentuk Ig terhadap sel darah merah sendiri. Melalui fagositosis via reseptor untuk Fc dan C3b, terjadi anemia yang progresif. Antibodi yang dibentuk berupa aglutinin panas atau dingin, tergantung dari suhu yang dibutuhkan untuk aglutinasi.
Reaksi Obat
Obat dapat bertindak sebagai hapten dan diikat pada permukaan eritrosit yang menimbulkan pembentukan Ig dan kerusakan sitotoksik. Sedormid dapat mengikat trombosit dan Ig yang dibentuk terhadapnya akan menghancurkan trombosit dan menimbulkan purpura. Chloramfenicol dapat mengikat sel darah putih, phenacetin dan chloropromazin mengikat sel darah merah.
Sindrom Goodpasture
Pada sindrom ini dalam serum ditemukan antibodi yang bereaksi dengan membran basal glomerulus dan paru. Antibodi tersebut mengendap di ginjal dan paru yang menunjukkan endapan linier yang terlihat pada imunoflouresen.
Ciri sindrom ini glomerulonefritis proliferatif yang difus dan peredaran paru. Perjalanannya sering fatal. Dalam penanggulangannya telah dicoba dengan pemberian steroid, imunosupresan, plasmaferisis, nefektomi yang disusul dengan transplantasi. Jadi, sindrom ini merupakan penyakit auroimun yang membentuk antibodi terhadap membrane basal. Sindrom ini sering ditemukan setelah mengalami infeksi streptococ.
Myasthenia gravis
Penyakit dengan kelemahan otot yang disebabkan gangguan transmisi neuromuskuler, sebagian disebabkan oleh autoantibodi terhadap reseptor astilkoli.
Pempigus
Penyakit autoimun yang disertai antibodi tehadap desmosom diantara keratinosit yang menimbulkan pelepasan epidermis dan gelembung-gelembung.

c.. Reaksi hipersensitivitas tipe III (kompleks imun)
Kompleks imun sebenarnya terbentuk setiap antibody bertemu antigen, tetapi didalam keadaan normal pada umumnya kompleks segera disingkirkan secara efektif oleh jaringan retikuloendotelial tetapi ada kalanya pembentukan kompleks imun menyebabkan reaksi hipersentivitas.
Pemaparan antigen dalam jangka panjang dapat merangsang pembetukan antibody yang umumnya tergolong IgG. Antibodi bereaksi dengan antigen membentuk kompleks Ag-Ab yang kemudian dapat mengendap di salah satu tempat di jaringan. Pembentukan kompleks menyebabkan reaksi inflamasi. Aktivasi sistem komplemen menyebabkan pelepasan anafilatoksin yang kemudian merangsang pelapasan berbagai mediator oleh mastosit. Selanjutnya terjadi vasodilatasi dan akumulasi PMN yang menghancurkan kompleks, di pihak lain proses itu juga merangsang PMN sehingga melepaskan granul berupa enzim proteolitik ,yaitu proteinase, kolagenase dan enzim pembentuk kinin. Apabila kompleks Ag-Ab mengendap di jaringan, proses di atas bersama-sama dengan aktivasi komplemen dapat sekaligus merusak jaringan sekitar kompleks.

Penyebab reaksi hipersensitivitas tipe III yang sering terjadi, terdiri dari :
1. Infeksi persisten
Pada infeksi ini terdapat antigen mikroba, dimana tempat kompleks mengendap adalah organ yang diinfektif dan ginjal.
2. Autoimunitas
Pada reaksi ini terdapat antigen sendiri, dimana tempat kompleks mengendap adalah ginjal, sendi, dan pembuluh darah.
3. Ekstrinsik
Pada reaksi ini, antigen yang berpengaruh adalah antigen lingkungan. Dimana tempat kompleks yang mengendap adalah paru.
Reaksi hipersensitivitas tipe III sebagai bentuk penggabungan bentuk antigen dan antibodi dalam tubuh akan mengakibatkan reaksi peradangan akut. Jika komplemen diikat, anafilaktoksin akan dilepaskan sebagai hasil pemecahan C3 dan C5 dan ini akan menyebabkan pelepasan histamin serta perubahan permeabilitas pembuluh darah. Faktor-faktor kemotaktik juga dihasilkan, ini akan menyebabkan pemasukan leukosit-leukosit PMN yang mulai menfagositosis kompleks-kompleks imun. Deretan reaksi diatas juga mengakibatkan pelepasan zat-zat ekstraselular yang berasal dari granula-granula polimorf yakni berupa enzim-enzim proteolitik (termasuk kolagenase dan protein-protein netral), enzim-enzim pembentukan kinin protein-protein polikationik yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah melalui mekanisme mastolitik atau histamin bebas. Hal ini akan merusak jaringan setempat dan memperkuat reaksi peradangan yang ditimbulkan.
Kerusakan lebih lanjut dapat disebabkan oleh reaksi lisis dimana C567 yang telah diaktifkan menyerang sel-sel disekitarnya dan mengikat C89. Dalam keadaan tertentu, trombosit akan menggumpal dengan dua konsekuensi, yaitu menjadi sumber yang menyediakan zat-zat amina vasoaktif dan juga membentuk mikrotrombi yang dapat mengakibatkan iskemia setempat.
Kompleks antigen- antibodi dapat mengaktifkan beberapa sistem imun sebagai berikut :
1. Aktivasi komplemen
a. Melepaskan anafilaktoksin (C3a,C5a) yang merangsang mastosit untuk melepas histamine
b. Melepas faktor kemotaktik (C3a,C5a,C5-6-7) mengerahkan polimorf yang melepas enzim proteolitik dan enzim polikationik
2. Menimbulkan agregasi trombosit
a. Menimbulkan mikrotrombi
b. Melepas amin vasoaktif
3. Mengaktifkan makrofag
Melepas IL-1 dan produk lainnya
Pada reaksi hipersensitivitas tipe III terdapat dua bentuk reaksi, yaitu :
1. Reaksi Arthus
Maurice Arthus menemukan bahwa penyuntikan larutan antigen secara intradermal pada kelinci yang telah dibuat hiperimun dengan antibodi konsentrasi tinggi akan menghasilkan reaksi eritema dan edema, yang mencapai puncak setelah 3-8 jam dan kemudian menghilang. Lesi bercirikan adanya peningkatan infiltrasi leukosit-leukosit PMN. Hal ini disebut fenomena Arthus yang merupakan bentuk reaksi kompleks imun. Reaksi Arthus di dinding bronkus atau alveoli diduga dapat menimbulkan reaksi asma lambat yang terjadi 7-8 jam setelah inhalasi antigen.
Reaksi Arthus ini biasanya memerlukan antibodi dan antigen dalam jumlah besar. Antigen yang disuntikkan akan memebentuk kompleks yang tidak larut dalam sirkulasi atau mengendap pada dinding pembuluh darah. Bila agregat besar, komplemen mulai diaktifkan. C3a dan C5a yang terbentuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah menjadi edema. Komponen lain yang bereperan adalah fakor kemotaktik. Neutrofil dan trombosit mulai menimbun di tempat reaksi dan menimbulkan stasisi dan obstruksi total aliran darah. Neutrofil yang diaktifkan memakan kompleks imun dan bersama dengan trombosit yang digumpalkan melepas berbagai bahan seperti protease, kolagenase, dan bahan vasoaktif.
2. Reaksi serum sickness
Istilah ini berasal dari pirquet dan Schick yang menemukannya sebagai konsekuensi imunisasi pasif pada pengobatan infeksi seperti difteri dan tetanus dengan antiserum asal kuda. Penyuntikan serum asing dalam jumlah besar digunakan untuk bermacam-macam tujuan pengobatan. Hal ini biasanya akan menimbulkan keadaan yang dikenal sebagai penyakit serum kira-kira 8 hari setelah penyuntikan. Pada keadaan ini dapat dijumpai kenaikan suhu, pembengkakan kelenjar-kelenjar limpa, ruam urtika yang tersebar luas, sendi-sendi yang bengkak dan sakit yang dihubungkan dengan konsentrasi komplemen serum rendah, dan mungkin juga ditemui albuminaria sementara.
Pada berbagai infeksi, atas dasar yang belum jelas, dibentuk Ig yang kemudian memberikan reaksi silang dengan beberapa bahan jaringan normal. Hal ini kemudian yang menimbulkan reaksi disertai dengan komplek imun. Contoh dari reaksi ini adalah :
1. Demam reuma
Infeksi streptococ golongan A dapat menimbulkan inflamasi dan kerusakan jantung, sendi, dan ginjal. Berbagai antigen dalam membran streptococ bereaksi silang dengan antigen dari otot jantung, tulang rawan, dan membran glomerulus. Diduga antibodi terhadap streptococ mengikat antigen jaringan normal tersebut dan mengakibatkan inflamasi.
2. Artritis rheumatoid
Kompleks yang dibentuk dari ikatan antara faktor rheumatoid (anti IgG yang berupa IgM) dengan Fc dari IgG akan menimbulkan inflamasi di sendi dan kerusakan yang khas.
3. Infeksi lain
Pada beberapa penyakit infeksi lain seperti malaria dan lepra, antigen mengikat Ig dan membentuk kompleks imun yang ditimbun di beberapa tempat.
4. Farmer’s lung
Pada orang yang rentan, pajanan terhadap jerami yang mengandung banyak spora actinomycete termofilik dapat menimbulkan gangguan pernafasan pneumonitis yang terjadi 6-8 jam setelah pajanan. Pada tubuh orang tersebut, diproduksi banyak IgG yang spesifik terhadap actynomycete termofilik dan membentuk kompleks antigen-antibodi yang mengendap di paru-paru.

d. Reaksi hipersensitivitas tipe IV (Berperantara Sel (Delayed Type Hypersensitivity (DTH))
Merupakan fungsi limfosit T, bukan fungsi antibodi dan dapat dipindahkan oleh sel T yang terlibat secara imunologik pasif tetapi tidak oleh serum. Sel limfosit T dengan reseptor spesifik pada permukaannya akan dirangsang oleh antigen yang sesuai dan mengeluarkan zat Limfokin. Limfosit yang terangsang mengalami transformasi menjadi besar seperti Limfoblast yang mampu merusak sel target yang mengendung antigen dipermukaannya.
Respon lambat yang dimulai beberapa jam (atau hari) setelah kontak (hipersensitivitas Kontak) dengan antigen dan sering berlangsung selama beberapa hari. Respon ini terutama terdiri atas infiltrasi sel berinti satu dan indurasi jaringan seperti yang terlihat pada uji kulit tuberkulin (Hipersensitivitas Tipe-Tuberkulin). Hipersensitifitas lambat dan imunitas berperantara-sel saling berkaitan erat.


Ada 4 jenis reaksi hipersensitivitas tipe IV, yaitu:
1. Hipersensitivitas Jones Mole (Reaksi JM)
Reaksi JM ditandai oleh adanya infiltrasi basofil di bawah epidermis. Hal tersebut biasanya ditimbulkan oleh antigen yang larut dan disebabkan oleh limfosit yang peka terhadap siklofosfamid.
Reaksi JM atau Cutaneous Basophil Hypersensitivity (CBH) merupakan bentuk CMI yang tidak biasa dan telah ditemukan pada manusia sesudah suntikan antigen intradermal yang berulang-ulang. Reaksi biasanya terjadi sesudah 24 jam tetapi hanya berupa eritem tanpa indurasi yang merupakan ciri dari CMI. Eritem itu terdiri atas infiltrasi sel basofil. Mekanisme sebenarnya masih belum diketahui.
Kelinci yang digigit tungau menunjukkan reaksi CBH yang berat di tempat tungau menempel. Basofil kemudian melepas mediator yang farmakologik aktif dari granulanya yang dapat mematikan dan melepaskan tungau tersebut.
Basofil telah ditemukan pula pada dermatitis kontak yang disebabkan allergen seperti poison ivy penolakan ginjal dan beberapa bentuk konjungtivitis. Hal-hal tersebut di atas menunjukkan bahwa basofil mempunyai peranan dalam penyakit hipersensitivitas.
2. Hipersensitivitas Kontak dan dermatitis kontak
Dermatitis kontak dikenal dalam klinik sebagai dermatitis yang timbul pada titik tempat kontak dengan alergen. Reaksi maksimal terjadi setelah 48 jam dan merupakan reaksi epidermal. Sel Langerhans sebagai Antigen Presenting Cell (APC) memegang peranan pada reaksi ini.
Innokulasi (penyuntikkan) melalui kulit, cenderung untuk merangsang perkembangan reaksi sel-T dan reaksi-reaksi tipe lambat yang sering kali disebabkan oleh benda-benda asing yang dapat mengadakan ikatan dengan unsur-unsur tubuh untuk membentuk antigen-antigen baru. Oleh karena itu, hipersensitivitas kontak dapat terjadi pada orang-orang yang menjadi peka karena pekerjaan yang berhubungan dengan bahan-bahan kimia seperti prikil klorida dan kromat.
Kontak dengan antigen mengakibatkan ekspansi klon sel-T yang mampu mengenal antigen tersebut dan kontak ulang menimbulkan respon seperti yang terjadi pada CMI. Kelainan lain yang terjadi ialah pelepasan sel epitel (spongiosis) menimbulkan infiltrasi sel efektor. Hal ini menimbulkan dikeluarkannya cairan dan terbentuknya gelembung.
3. Reaksi Tuberkulin
Reaksi tuberculin adalah reaksi dermal yang berbeda dengan reaksi dermatitis kontak dan terjadi 20 jam setelah terpajan dengan antigen. Reaksi terdiri atas infiltrasi sel mononuklier (50% limfosit dan sisanya monosit). Setelah 48 jam timbul infiltrasi limfosit dalam jumlah besar di sekitar pembuluh darah yang merusak hubungan serat-serat kolagen kulit. Dalam beberapa hal antigen dimusnahkan dengan cepat sehinga menimbulkan kerusakan. Dilain hal terjadi hal-hal seperti yang terlihat sebagai konsekuensi CMI.
Kelainan kulit yang khas pada penyakit cacar, campak, dan herpes ditimbulkan oleh karena CMI terhadap virus ditambah dengan kerusakan sel yang diinfektif virus oleh sel-Tc.
4. Reaksi Granuloma
Menyusul respon akut terjadi influks monosit, neutrofil dan limfosit ke jaringan. Bila keadaan menjadi terkontrol, neutrofil tidak dikerahkan lagi berdegenerasi. Selanjutnya dikerahkan sel mononuklier. Pada stadium ini, dikerahkan monosit, makrofak, limfosit dan sel plasma yang memberikan gambaran patologik dari inflamasi kronik.
Dalam inflamasi kronik ini, monosit dan makrofak mempunyai 3 peranan penting sebagai berikut:
1. Menelan dan mencerna mikroba, debris seluler dan neutrofil yang berdegenerasi.
2. Modulasi respon imun dan fungsi sel-T melalui presentasi antigen dan sekresi sitokin.
3. Memperbaiki kerusakan jaringan dan fungsi sel inflamasi melalui sekresi sitokin.
Gambaran morfologis dari respon tersebut dapat berupa pembentukan granuloma (agregat fagosit mononuklier yang dikelilingi limfosit dan sel plasma). Fagosit terdiri atas monosit yang baru dikerahkan serta sedikit dari makrofag yang sudah ada dalam jaringan.
Reaksi granulomata merupakan reaksi tipe IV yang paling penting karena menimbulkan banyak efek patologis. Hal tersebut terjadi karena adanya antigen yang persisten di dalam makrofag yang biasanya berupa mikroorganisme yang tidak dapat dihancurkan atau kompleks imun yang menetap, misalnya pada alveolitis alergik.
Reaksi granuloma terjadi sebagai usaha badan untuk membatasi antigen yang persisten dalam tubuh, sedangkan reaksi tuberkolin merupakan respon imun seluler yang terbatas. Kedua reaksi tersebut dapat terjadi akibat sensitasi oleh antigen mikroorganisme yang sama, misalnya M. Tuberculosis dan M. Leprae. Granuloma juga terjadi pada hipersensitivitas terhadap zarkonium, sarkoidosis dan rangsangan bahan non-antigenik seperti bedak (talkum). Dalam hal-hal tersebut makrofag tidak dapat memusnahkan benda anorganik.
Granuloma non-immunologic dapat dibedakan dari yang immunologic, karena yang pertama tidak mengandung limfosit. Dalam reaksi granuloma ditemukan sel epiteloid yang diduga berasal dari sel-sel makrofag dan sel datia Langhans (jangan dikaburkan dengan sel Langerhans yang telah dibicarakan).
Granuloma immunologic ditandai dengan inti yang terdiri atas sel epiteloid dan makrofag. Disamping itu dapat ditemukan fibrosis atau timbunan serat kolagen yang terjadi akibat proliferasi fibroblast dan peningkatan sintesis kolagen.
e. Reaksi hipersensitivitas tipe V (Hipersensitivitas ter-Stimulus)
Ada banyak sel didalam badan yang fungsinya tergantung dari instruksi yang diterima melalui zat tertentu, misalnya hormon yang menempel pada permukaan sel melalui reseptor khas. Apabila auto-antibodi terhadap antigen menempel di permukaan sel maka akan terjadi kelainan yang merangsang sel itu sehingga tidak terkontrol.
f. Reaksi hipersensitivitas tipe VI (innate hypersensitivity reaction)
Tidak ditemukan literatur terkait dengan reaksi tipe VI ini.

II. Mahasiswa dapat mengetahui dan menjelaskan tentang jenis – jenis alergen
a. Alergen inhalatif : alergen yang masuk melalui saluran pernapasan
Contoh : serbuk sari, spora jamur (Aspergillus sp., Clodosporium sp., Penecillium, dsb), debu atau bahan-bahan kimia atau dari jenis padi-padian, gandum-ganduman dan uap formalin.
b. Alergen ingestif : alergen yang masuk melalui saluran pencernaan
Contoh : susu, putih telur, ikan laut atau ikan air tawar, udang, kepiting, makanan asal tumbuhan (kacang-kacangan, arbei, madu), obat-obatan telan.
c. Alergen kontak : alergen yang menimbulkan reaksi waktu bersentuhan dengan kulit atau selaput lendir
Contoh : zat-zat kimia, zat-zat sintetik (plastik, obat-obatan, bahan desinfektan) , bahan yang berasal dari hewan (sutera, wol), atau dari tumbuh-tumbuhan (jamur, getah atau damar)
d. Alergen yang memasuki tubuh melalui suntikan atau sengatan
Contoh : obat-obatan, vaksin, racun atau bisa serangga seperti lebah atau semut merah besar.
e. Autoaergen : alergen yang berasal dari zat organisme itu sendiri yang keluar dari sel-sel yang rusak atau pada proses nekrosis jaringan akibat injeksi atau reaksi toxic atau keracunan.

Jenis- jenis alergen berdasarkan tipe hipersensitivitas :
a. Tipe I
Penisilin
Protamin
Enzim
Antiserum
β-laktam
heparin antibodi monoklonal
ekstrak alergen

b. Tipe II
Metamizol
Fenotiazin
Penisilin
Sefalosporin
Kinidin
Metildopa
Antikonvulsan
Parasetol
Sulfonamid
c. Tipe III
β-laktam
Sulfonamid
Fenitoin
Streptomisin
Serum xerogenik
Penisilin
Globulin anti timosit
d. Tipe IV
Penisilin
Anastetik lokal
Antihistamin topikal
Neomisin
Pengawet
Disenfektan
e. Tipe V
Ekstrak alergen
Kolagen larut
f. Tipe VI
Hidrolazin
Prokainamid
IgG (antibodi terhadap insulin)

3 komentar:

Anonim mengatakan...

Hi theгe! Sοmeone in my Ϻyspace grοup shared thіs site
with us so I cаme to check it out. I'm definitely enjoying the information. I'm book-mаrκing anԁ will be tweeting this to my follοwers!

Great blοg and outstanding design and style.

Feel fгee to visit my web-sitе ... relevant site

Anonim mengatakan...

Prοmotion is functioning and hаs been νerifіed aѕ being active.


Fеel free to vіѕit my blog post - http://www.reelswingers.com/?L=blogs.blog&article=8954

Anonim mengatakan...

Hеllo there, I dіscoveгed yοuг
wеbsite by thе use of Gοogle at the ѕame time aѕ seaгching fοr a relаted toρic,
your ѕіte came up, it seems tο be great.
I've bookmarked it in my google bookmarks.
Hi there, simply changed into aware of your weblog thru Google, and located that it is truly informative. I'm gоnna ωаtch оut fοr brusselѕ.
I ωill be gгatеful in thе event yοu соntinue thiѕ in futuгe.
Numerοuѕ folks might be benefited frοm yοur wгitіng.
Ϲhеers!

Feel fгee to visit mу site ... Internet-Friedhof.De

tweets

Follow by Email

temen-temen

Ada kesalahan di dalam gadget ini

translate it

Google-Translate-Chinese (Simplified) BETA Google-Translate-English to French Google-Translate-English to German Google-Translate-English to Italian
Google-Translate-English to Japanese BETA Google-Translate-English to Korean BETA Google-Translate-English to Russian BETA Google-Translate-English to Spanish
Powered by
Grab this widget