11 Februari 2010

Mekanisme Pertahanan Tubuh Manusia

LAPORAN TUTORIAL BLOK 9 MODUL 1

MEKANISME PERTAHANAN TUBUH


 


 

Tutor    : dr. Aswiyanti Asri, M.Si, Med, Sp.PA


 

Kelompok 7A

Ketua    : Wulan Arianti Putri        (0810312084)

Sekretaris    : Thesa Aryanti         (0810312096)

Miftahul Khairat ME         (0810312073)

Anggota    : Sharah Ananta        (0810313184)

Micelia Amalia Sari         (0810312135)

Triana Yessisca         (0810313174)

Miftah Adityagama         (0810313223)

Yeap Chen Pan         (0810314161)

Verdian Lasmana         (0810312031)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2009


 

MODUL 1

MEKANISME PERTAHANAN TUBUH


 

SKENARIO 1

ADA APA DI TENGGOROK TEDI ?

    Tedy, anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ibunya datang ke klinik dokter keluarga dengan keluhan demam subfebril sejak 5 hari yang lalu, nyeri tenggorokan, sakit kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, dan suara mulai parau.

    Pada pemeriksaan oleh dokter keluarga, ditemukan anak lemah dan demam, pada pemeriksaan ditemukan faring hiperemis, tonsil agak membesar diliputi membran berupa bercak putih dan kotor. Dokter keluarga langsung merujuk Tedy ke Bagian Anak RS. M. Djamil. Setelah diperiksa oleh Dokter Spesialis Anak, Tedy langsung dirawat di ruang isolasi, kemudian dilakukan pemeriksaan darah, swab tenggorokan, dan lain-lain. Selanjutnya Tedy diberi anti difteri serum sesuai dengan dosisnya. Ibu Tedy cemas sambil bertanya apa yang terjadi pada anaknya? Dokter menanyakan apakah Tedy waktu kecil pernah diberi imunisasi DPT? Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Tedy?

TERMINOLOGI

1. Demam Subfebril

Keadaan suhu tubuh yang tidak terlalu ekstrim yaitu antara normal dan febril (37,10C-37,80C)

2. Hiperemis

    Hiper    : berlebihan

    Emia    : darah

Kelebihan darah pada suatu jaringan

3. Swab

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengambil usapan cairan/lendir dari bagian tubuh tertentu dengan menggunakan segumpal kapas/absorban yang dilekatkan pada kawat/batang

4. Anti Difteri Serum

Antibodi untuk penyakit difteri. Serumnya dibuat dari plasma kuda yang dibuat untuk menangkal bakteri Corynebacterium diphteriae, lalu dimurnikan dan dipekatkan serta menggunakan fenol 0,025% sebagai pelarut

5. Difteri

Penyakit yang disebabkan oleh Corynebacterium diphteriae yang bisa masuk ke dalam tubuh melalui kulit yang terluka dan saluran pernafasan

6. Tonsil

Massa jaringan berbentuk bulat kecil yang merupakan kumpulan dari jaringan limfoid

7. Imunisasi DPT

Imunisasi untuk mencegah Difteri, Pertusis,dan Tetanus. Diberikan 3x pada usia 2, 3, 4 bulan

IDENTIFIKASI DAN ANALISIS MASALAH

1. Mengapa Tedy dirawat di ruang isolasi, dilakukan pemeriksaan darah dan swab tenggorokan ?

- Tedy dirawat di ruang isolasi karena difteri adalah penyakit menular. Bakterinya bisa menular melalui udara masuk ke makanan dan melalui air ludah.

- Pemeriksaan darah dan swab tenggorokan dilakukan untuk keperluan diagnosis.


 

2. Apa yang menyebabkan faring hiperemis, tonsil membesar dan diliputi bercak putih yang kotor ?

- Faring hiperemis terjadi karena vaskularisasi di area faring tinggi untuk memudahkan transpor leukosit untuk melawan infeksi.

- Tonsil membesar karena berisi banyak leukosit yang diproduksi akibat adanya infeksi bakteri. Tonsil merupakan organ limfoid sekunder yang merupakan tempat terjadinya respon imun.

- Bercak putih dan kotor merupakan sel-sel darah putih yang terdapat pada pseudomembran yang berfungsi untuk melawan bakteri.


 

3. Selain diberi anti difteri serum, apa pertolongan lain yang diberikan pada Tedy ?

Obat penurun demam dan penghilang rasa nyeri.


 

4. Apa hubungannya imunisasi DPT waktu kecil dengan keadaan Tedy sekarang ?

Jika Tedy telah diimunisasi DPT waktu kecil, dia tidak akan terserang penyakit itu lagi karena tubuhnya telah membentuk antibodi.


 

5. Apa tujuannya imunisasi DPT diberikan 3 kali dan apa pengaruhnya jika tidak diberikan sebanyak 3 kali ?

Imunisasi diberikan sebanyak 3x karena untuk pemberian pertama kali pertahanan tubuh yang dibentuk belum begitu baik, untuk pemberian yang kedua terbentuk pertahanan yang lebih kuat, sedangkan pemberian yang ketiga berfungsi untuk pertahanan imunitas (booster). Jika tidak diberikan sebanyak 3 kali, pertahanan tubuh tidak sempurna untuk melawan serangan mikroba sehingga besar kemungkinan untuk terpapar kembali.


 

6. Kenapa Tedy diberikan anti difteri serum ?

Untuk terapi penyakit infeksinya. Anti difteri serum merupakan antibodi pasif. Bakteri yang masuk ke tubuh bersifat racun yang bisa mengganggu saraf, jantung, dan lain-lain.


 

7. Apa akibatnya jika anti diferi serum tidak diberikan sesuai dosis dan berapa dosisnya ?

Jika tidak diberikan sesuai dosis maka terapi tidak akan maksimal. Kalau dosisnya kurang, mikrobanya akan resisten, jika dosisnya berlebih bahkan mencapai dosis letal maka akan menyebabkan kematian.

Dosis disesuaikan dengan luas pseudomembran.

Klasifikasi difteri :

  • Difteri sedang        à di daerah tonsil dengan dosis 40.000 IU
  • Difteri berat        à di faring, palatum mole, uvula dengan dosis 80.000 IU
  • Difteri sangat berat    à di palatum mole sampai ke laring dengan dosis 120.000 IU


 

8. Apa hubungan keadaan Tedy sekarang dengan demam yang dialaminya ?

Demam subfebril yang dialami Tedy terjadi karena infeksi bakteri. Bakteri yang masuk ke tubuh akan mempengaruhi set point di hipotalamus yang menyebabkan suhu tubuh menjadi meningkat.


 

9. Apa diagnosis banding bagi Tedy selain difteri ?

Flu, faringitis, infeksi virus.


 

10. Apakah ada keterkaitan antara gejala-gejala yang dialami dan dikeluhkan Tedy ?

Infeksi bakteri à nyeri tenggorokan à tidak nafsu makan

Bakteri à demam, faring hiperemis, tonsil membesar, ada bercak putih dan kotor


 

11. Apakah ada efek samping bagi seseorang yang diberikan imunisasi DPT ?

Ada yaitu demam ringan, reaksi lokal kemerahan, bengkak dan nyeri pada daerah infeksi.

LEARNING OBJECTIVES

1. Jenis-Jenis Sistem Imun

1.) Sistem Imun Non Spesifik/alamiah/innate/non adaptif/native

    àKomponen normal tubuh yang selalu ditemukan pada individu sehat dan siap mencegah mikroba masuk ke tubuh dengan cepat menyingkirkan mikroba tersebut.

Terbagi menjadi :

  1. Pertahanan Fisik/Mekanik

    Garis pertahanan terbesar dalam infeksi.

    Berupa kulit, selaput lendir, silia saluran nafas, batuk, dan bersin.

    Keratinosit, lapisan epidermis kulit sehat dan epitel mukosa yang utuh tidak dapat ditembus kebanyakan mikroba.

    b. Pertahanan Biokimia

        Beberapa kuman dapat masuk melalui kelenjar sebasea dan folikel rambut.

pH asam keringat dan kelenjar sebasea, berbagai asam lemak yang dilepas kulit punya efek denaturasi terhadap protein pada membran sel sehingga dapat mencegah infeksi pada kulit.

Lisozim dalam keringat, ludah, air mata, dan ASI melindungi tubuh terhadap bakteri gram positif karena dapat menghancurkan peptidoglikan.

        ASI juga mengandung enzim laktooksidase dan asam neuraminik yang berfungsi sebagai antibakterial terhadap Eschericia coli dan Staphylococcus.

        Saliva : - Enzim laktooksidase à merusak dinding sel mikroba dan menimbulkan

                             kebocoran plasma

  • Antibodi dan Komplemen à sebagai opsonin

Asam klorida pada lambung, enzim proteolitik, antibodi dan empedu dalam usus halus membantu mencegah infeksi mikroba.

pH rendah pada vagina, spermin dalam semen dan jaringan lain mencegah timbulnya bakteri gram positif.

Laktoferin dan transferin dalam serum mengikat besi yang merupakan metabolit esensial untuk hidupnya bakteri seperti Pseudomonas.

Pertahanan tubuh terdapat pada :

  • Mata dan darah         : lisozim dan IgA
  • Saluran nafas dan paru-paru    : makrofag alveolar
  • Usus halus, lambung, kulit, dan mulut
  • Usus besar

    Flora normal usus berkompetisi dengan patogen dalam mendapatkan makanan dan tempat menempel pada epitel dan juga berfungsi untuk bahan antimikrobial

Asam laktat yang terkandung dalam sebum yang dilepas oleh kelenjar keringat menghambat mikroba patogen menempel di kulit.

c. Pertahanan Humoral

  • Komplemen

    (komplemen + antibodi) di serum normal à membunuh bakteri gram negatif

    Komplemen rusak pada suhu 560C selama 30 menit.

    Komplemen terdiri atas sejumlah besar protein, jika diaktifkan akan memberi proteksi terhadap infeksi dan berperan dalam proses inflamasi.

Komplemen dengan spektrum aktivitas yang luas diproduksi oleh hepatosit dan monosit.

Komplemen diaktifkan secara langsung oleh mikroba/prroduknya.

Komplemen berfungsi untuk : - opsonin

                     - faktor kemotaksis

                     - menimbulkan lisis bakteri dan parasit

Antibodi + komplemen dapat menghancurkan lipopolisakarida bakteri. Jika lipopolisakaridanya lemah, lisozim akan masuk.

Membran Attack Complex
(MAC) dari komplemen dapat membentuk lubang-lubang kecil pada membran sel bakteri sehingga isi sitoplasma keluar.

  • Protein Fase Akut

    àProtein yang terdapat dalam darah ketika terjadi infeksi

    Contoh protein fase akut :

  • C-Reaktive Protein

    àberfungsi sebagai opsonin

    Dengan bantuan Ca2+ CRP dapat mengikat antigen (ex : fosforikolin) pada permukaan bakteri/jamur.

    Sintesis CRP ↑ à viskositas plasma ↑, LED ↑

    CRP yang tetap tinggi menandakan infeksi persisten.


     

  • Lektin/Kolektin à Mannan Binding Lektin (MBL)
  • Protein Fase Akut Lain

    àα1 anti tripsin, amiloid serum A, haptoglobin, C9, faktor B, dan fibrinogen

  • Mediator Asal Fosfolipid

    Untuk produksi prostaglandin (PG) dan leukotrin (LT) yang berfungsi untuk meningkatkan permeabilitas vaskular dan meningkatkan vasodilatasi.

  • Sitokin IL-1, IL-6, TNF-α

Selama infeksi, lipopolisakarida bakteri mengaktifkan makrofag dan sel lain untuk memproduksi dan melepas IL-1 (pirogen endogen), IL-6, TNF-α

    d. Pertahanan Seluler

        Ditemukan pada :

  • Sirkulasi : neutrofil, eosinofil, basofil, monosit, sel T, sel B, sel NK, eritrosit, dan trombosit
  • Jaringan : eosinofil, sel mast, makrofag, sel T, sel plasma, dan sel NK

2.) Sistem Imun Spesifik

        à Mengenal benda yang dianggap asing bagi dirinya dan jika terpapar lagi dengan antigen yang sama, sistem imun spesifik ini akan melindungi tubuh dari antigen tersebut

        a. Spesifik Humoral (sel B)

    Sel B berasal dari sel asal multipoten di bone marrow. Sel B jika dirangsang oleh benda asing à sel plasma à antibodi.

    Antibodi yang dilepas terdapat pada serum.

    Fungsi utama antibodi adalah untuk pertahanan terhadap infeksi ekstraselular, virus, dan bakteri serta menetralkan toksinnya.

    b. Spesifik Selular (sel T)

Asalnya sama dengan sel B. Sel T dibentuk di sum-sum tulang lalu berproliferasi dan berdifferensiasi di kelenjar timus karena pengaruh dari berbagai faktor asal timus (timosin). 90-95% sel T di timus mati, hanya 5-10% matang dan masuk ke sirkulasi.

Subset sel T :

  • Sel CD4+ (Th1, Th2) à CD4+ mengaktifkan sel Th1 lalu mengaktifkan makrofag
  • Sel CD8+/CTL/Tc à memusnahkan sel terinfeksi
  • Sel Tr atau Th3

Fungsi utama sistem imun spesifik selular adalah pertahanan terhadap bakteri yang hidup intraselular, virus, jamur, parasit, dan keganasan.


 

2. Jenis-Jenis Imunitas

1.) Imunitas Pasif

    à Menerima antibodi yang telah terbentuk

    Terbagi menjadi 2 :

  1. Imunitas Pasif Alamiah
  • Imunitas Maternal Melalui Plasenta

    ex : IgG dari ibu yang telah mendapatkan imunitas aktif

  • Imunitas Maternal Melalui Kolostrum

    ex : EGF (Enhancement Growth Factor) untuk menghambat pertumbuhan kuman

    b) Imunisasi Pasif Buatan

        ex : Imun serum globulin non spesifik dan imun serum globulin spesifik    

2.) Imunisasi Aktif

    à Tubuh membentuk antibodi karena diberi kuman yang dilemahkan atau dimatikan

    Terbagi menjadi 2 :

    a) Imunitas Aktif Alamiah

ex : Tubuh terpapar kuman suatu penyakit tertentu lalu untuk paparan berikutnya tubuh tak akan terserang lagi karena telah terbentuk antibodi

    b) Imunitas Aktif Buatan

        ex : Imunisasi


 

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Sistem Imun

  • Genetik Host

    Interaksi antara sel-sel imun dipengaruhi oleh variabilitas genetik.

Secara genetik respon imun manusia dapat dibagi atas baik, cukup, dan rendah terhadap antigen tertentu.

Ia dapat memberikan respon rendah terhadap antigen tertentu tapi terhadap antigen lain tinggi sehingga mungkin ditemukan keberhasilan vaksinasi yang 100%

Faktor genetik dalam respon imun dapat berperan melalui gen yang berada pada kompleks MHC (Major Histocompatibility Complex) dan non MHC.

Gen Kompleks MHC à Berperan dalam presentasi antigen. Sel Tc akan mengenal antigen yang berasosiasi dengan molekul MHC I dan sel Th akan mengenal antigen yang berasosiasi dengan molekul MHC II. Jadi respon sel T diawasi secara genetik sehingga dapat dimengerti bahwa akan terdapat potensi variasi imun.

Gen non MHC à Terdapat pada penyakit defisiensi imun yang berkaitan dengan gen tertentu seperti agama globulinemia tipe brutan yang terangkai dengan kromosom X yang banyak terdapat pada anak laki-laki. Selain itu juga penyakit alergi yang menunjukkan perbedaan respon imun terhadap antigen tertentu yang merupakan penyakit yang diturunkan. Faktor ini menyokong adanya peta genetik dalam respon imun namun mekanisme sebenarnya belum diketahui.

  • Kualitas dan Kuantitas Vaksin

    Dilihat dari :

  • Cara pemberian vaksin
  • Dosis vaksin
  • Frekuensi pemberian
  • Jarak pemberian
  • Adjuvan
  • Jenis vaksin
  • Gizi
  • Umur


 

4. Jenis-Jenis Antigen

Pembagian antigen menurut epitop :

  • Unideterminan, univalen

        àHanya 1 jenis determinan/epitop pada satu molekul

        ex : hapten

  • Unideterminan, multivalen

        àHanya terdapat satu jenis determinan tapi 2 atau lebih determinan tersebut ditemukan pada satu molekul

        ex : polisakarida

  • Multideterminan, univalen

à Epitopnya bermacam-macam dan banyak tapi hanya satu dari setiap macamnya terdapat dalam satu molekul

ex : protein

  • Multideterminan, multivalen

à Banyak macam determinan dan banyak pula dari setiap macam determinan tersebut terdapat dalam satu molekul

ex : kimia kompleks

Pembagian antigen menurut spesifitas :

  • Heteroantigen        : dimiliki oleh banyak spesies
  • Xenoantigen        : hanya dimiliki spesies tertentu
  • Aloantigen/Isoantigen    : yang spesifik untuk individu dalam satu spesies
  • Antigen Organ Spesifik    : hanya dimiliki organ tertentu
  • Autoantigen        : yang dimiliki alat tubuh sendiri

Pembagian antigen menurut ketergantungan terhadap sel T :

  • T Dependen

    à Memerlukan pengenalan oleh sel T terlebih dahulu untuk dapat menimbulkan respon antibodi

    ex : kebanyakan antigen protein

  • T Independen

    à Yang dapat merangsang sel B tanpa bantuan sel T untuk membentuk antibodi

    ex : Lipopolisakarida, ficoll, dekstran, levan, dan flagelin polimerik bakteri


     

Pembagian antigen menurut sifat kimiawi :

  • Karbohidrat (polosakarida)

    à Pada umunya imunogenik

    ex : golongan darah ABO (eritrosit)

  • Lipid

    à Dianggap sebagai hapten, tapi bisa jadi imunogenik bila berikatan dengan protein pembawa

    ex : sfingolipid

  • Asam Nukleat

    à Tidak imunogenik, dapat menjadi imunogenik jika diikat protein molekul pembawa

    ex : antigen pada Lupus Eritematosus Sistemik (LES)

  • Protein

    à imunogenik

    ex : antigen yang multideterminan-univalen


 

5. Jenis-Jenis Imunisasi

1.) BCG (Bacille Calmette-Guerin)

à Vaksin hidup yang dibuat dari Mycobacterium bovis yang dibiakkan berulang selama 1-3 tahun sehingga didapat basil yang tidak virulen tapi masih punya imunogenitas.

Vaksin yang dipakai di Indonesia : vaksin BCG Biofarma Bandung.

Isinya adalah suspensi M. Bovis hidup yang dilemahkan.

Vaksin BCG tidak mencegah infeksi TB tapi mengurangi risiko TB berat seperti meningitis TB dan TB milier.

BCG diberikan pada bayi umur ≤ 2 bulan, menurut Depkes kalau diberikan pada umur 0-12 bulan juga tidak masalah.

Vaksin BCG tidak boleh terkena sinar matahari, disimpan pada suhu 20-80C dan tidak boleh beku.

Vaksin yang telah diencerkan harus dibuang dalam 8 jam.

Pada bayi yang kontak erat dengan penderita TB dengan BTA (+3) sebaiknya diberi INH profilaksis terlebih dahulu, kalau kontaknya sudah tenang dapat diberi BCG.

Jangan diberikan pada bayi/anak dengan imunodefisiensi seperti penderita HIV, gizi buruk atau sedang mendapat obat imunosupresif.

Dosis :

  • Bayi <1 tahun    : 0,05 ml
  • Anak        : 0,1 ml

    Diberikan secara intrakutan di musculus deltoideus kanan.

    Efek samping :

  • Ulkus lokal yang superfisial 3 minggu setelah penyuntikan. Akan sembuh dalam 2-3 bulan, meninggalkan luka parut bulat dengan d = 4-8 mm
  • Limfadenitis supuratif di aksila atau di leher, bisa sembuh sendiri
  • Eritema nodosum
  • Iritis
  • Lupus vulgaris
  • Osteomyelitis

2.) Hepatitis B

    à Berupa vaksin rekombinan dengan terbentuknya respon protektif >90%

    Sasaran vaksinasi Hepatitis B :

  • Semua BBL tanpa memandang status VHB ibu
  • Pekerjaan yang beresiko tertular VHB
  • Karyawan di lembaga perawatan cacat mental
  • Pasien hemodialisis
  • Pasien koagulopati yang butuh transfusi berulang
  • Serumah/kontak seksual dengan penderita VHB
  • Drug users
  • Homoseksual, biseksual, heteroseksual

    Diberikan pada :

  • Neonatus dan bayi di anterolateral paha
  • Pada anak besar dan dewasa di regio deltoid

    Jadwal Pemberian :

  • Minimal 3x, pemberian pertama segera setelah lahir
  • Pada umur 0, 1, 6 bulan untuk mendapatkan respon antibodi yang paling optimal
  • Interval antara pemberian pertama dan kedua minimal 1 bulan
  • Pemberian ketiga pada umur 3-6 bulan (dosis Booster)

    Dosis :

  • Bervariasi tergantung produk dan usia resipien
  • Untuk dosis pada bayi dipengaruhi oleh HbsAg ibu
  • Pasien hemodialisis butuh dosis yang lebih besar/penambahan jumlah suntikan
  • Pada pasien koagulopati, penyuntikan segera setelah memperoleh terapi faktor koagulasi dengan jarum kecil (no.23), tempat penyuntikan ditekan minimal 2 menit
  • Bayi prematur,jika ibu HBsAg (-) maka imunisasi ditunda sampai bayi berusia 2 bulan atau BB ≥ 2000 gr

    Efek samping : demam ringan untuk 1-2 hari

3.) DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus)

    à pemberian toksoid

    Jadwal    : Usia 2, 4 , 6, 11-15 bulan, 4-6 tahun

    Dosis     : 6,7-25 Lf (flocculate) dalam dosis 0,5 ml

4.) Polio

Vaksin polio oral diberikan pada BBL sebagai dosis awal. Imunisasi dasar pada umur 2-3 bulan, 3 dosis terpisah berturut-turut dengan interval 6-8 minggu. Imunisasi penguat (Booster) diberikan sebelum masuk sekolah lalu umur 15-19 tahun sebelum meninggalkan sekolah.

Dosis        : 2 tetes (0,1 ml) per oral

Efek samping     : Masih mungkin menyebarnya VDPV (Vaccine Derive Polio Virus)    

5.) Campak

Diberikan pada bayi umur 9 bulan (rekomendasi WHO), di negara maju diberikan pada umur 12-15 bulan. Pemberian dilakukan secara subkutan/intramuskular.

Dosis        : 0,5 ml

Efek samping :

  • Demam dengan suhu >39,50C (pada 5-15% kasus). Dijumpai pada hari ke 5-6 setelah imunisasi dan berlangsung selama 2 hari
  • Ruam (pada 5% kasus). Timbul pada hari ke 7-10 sesudah imunisasi selama 2-4 hari.

24 komentar:

Anonim mengatakan...

Genial post and this post helped me alot in my college assignement. Thanks you seeking your information.

FATHULLAH Hn mengatakan...

i like ur blog..
but i thing now tutorial have decrease mood for all person in my collage..i don't know so what...?
what about in ur collage..? hee..

FATHULLAH Hn mengatakan...

i like ur blog..
but i thing now tutorial have decrease mood for all person in my collage..i don't know so what...?
what about in ur collage..? hee..

micelia amalia sari mengatakan...

thx..

tutorial bikin ga mood lagi?
tergantung sih, dapet kelompok diskusi tutorialnya gimana dan tutornya gimana.
terkadang kalo keduanya mendukung, akan seru, banyak dapet ilmu juga, kita berlomba2 mencari bahan sebanyak2nya
:)

Anonim mengatakan...

Il semble que vous soyez un expert dans ce domaine, vos remarques sont tres interessantes, merci.

- Daniel

Anonim mengatakan...

ghd straightener could not help but also the spirit of great smoothThe hair is not washed last night ghd outlet.
and all come does not appear to be the same north face outlet.
pCjc Heard of ghd flat iron.
6kAuj 2fOmo ghd straightners

Anonim mengatakan...

sUtf michael kors bags
uZtg Lisseur GHD
tObg north face clothing
6xDwt cheap ugg boots uk
8zSmc Michael Kors

Anonim mengatakan...

5jOdb ghd hair straightener
xLlg cheap ugg boots
wAyd michael kors outlet
6kThm GHD Australia
0uEyx burberry outlet online
5vPxp ugg pas cher
9jXmx ghd hair straighteners
8qQbr louis vuitton handbags
5cCfd Michael Kors
3kFpy ghd hair
0fMhg ugg uk
7xLag nfl football jerseys
7bDlv michael kors sale
9dPjl ghd lisseur
1dSze discount ugg boots

Anonim mengatakan...

Its like уou reaԁ my mind! Yοu
seеm to know ѕo much аbout thіs, lіke you wrote the book in іt oг somеthіng.

I think that you can do ωith some pics to drіve the message home a bit,
but other than that, this is fantastic blog.

A great гead. I will cеrtainly be back.

Here is my web site - brain health
Also visit my site nootropics

Anonim mengatakan...

After checking οut а handful οf the blog poѕts on your web
page, I truly lіke youг ωay of blogging.
I boοk marked it to my bοokmark wеbsite list and wіll be checkіng back soon.

Please check out mу webѕitе as well and let mе know what you think.


Hеre is my page; how often should I clean the big green egg
Look into my blog ... big Green egg grill

Anonim mengatakan...

LquJjo http://kuroebaggu.com/ NdjVup [url=http://kuroebaggu.com/]クロエ アウトレット[/url] IuoNbi http://saiyasunerubutan.com/ GiwJzt [url=http://saiyasunerubutan.com/]クリスチャンルブタン 店舗[/url] LtgDxw http://mcmhannbai.com/ YzvRzp [url=http://mcmhannbai.com/]MCM ショルダー[/url] CgvEtj http://vuittonkakaku.com/ BhrCqq [url=http://vuittonkakaku.com/]ヴィトン キーケース[/url] EbpZnt http://chloenihon.com/ HjlBhy [url=http://chloenihon.com/]クロエ[/url] BsdNso http://louboutindendou.com/ XlqRnp [url=http://louboutindendou.com/]クリスチャンルブタン 店舗[/url] DpsLtv http://guccisenmon.com/ XiqKuo [url=http://guccisenmon.com/]グッチ[/url] EjrDer http://tuminihoo.com/ JvrWct [url=http://tuminihoo.com/]tumi 26109[/url]

Anonim mengatakan...

Howԁу! Do you knoω if thеy
make аny plugins to assist wіth SEO?
I'm trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I'm not ѕeeing very good гesults.
ӏf you know оf anу plеase share.

Thanκs!

Αlso visit my web page; tens unit

Anonim mengatakan...

I'm amazed, I must say. Rarely do I encounter a blog that's both equally eduсаtivе anԁ engagіng, and wіthout a ԁοubt, you have hit
the nаіl on the head. Τhе problem iѕ an іssue
that nοt enough folκѕ are spеaking intеllіgentlу
about. Νow i'm very happy I stumbled across this in my hunt for something regarding this.

Feel free to surf to my site - best cab company

Anonim mengatakan...

I always used to stuԁy parаgrаph іn nеws papers but now aѕ І аm a user οf web
thus frοm nοw Ι am using net for articlеs, thanks tο web.


my blog poѕt how to make money flipping Cars for profit

Anonim mengatakan...

I was wondегing іf уou ever thought of сhanging thе page
layout of youг sіte? Its ѵerу well
written; I lοvе ωhat youve gоt to say.
But maуbe yοu сould а little mοгe in
the ωay of content ѕo people cοulԁ connect ωith it better.
Youve got an aωful lot of text for onlу hаving one or
tωo pictuгеs. Maybe you could ѕpace it оut
better?

Loοκ at my web blog how to make money flipping cars

Anonim mengatakan...

Hurrah, that's what I was exploring for, what a data! existing here at this weblog, thanks admin of this web page.

Visit my site :: how to buy and sell cars for profit on craigslist

Anonim mengatakan...

Apprеcіating the time and eneгgy you ρut іnto your website and in depth infoгmation you
present. Іt's nice to come across a blog every once in a while that isn't the same out of dаte rehashed material.
Fantastic rеad! Ι've saved your site and I'm adding your
RSЅ feeds to my Goοgle аccount.

Look at my site Http://www.Planohousesforrent.com/

Anonim mengatakan...

Remarκable isѕues here. I am very glad to looκ your ρost.
Thank you so much and I am taking a lоok aheaԁ to touch
yоu. Will you pleaѕе ԁгoρ mе
a e-mail?

Also visit mу ωеb-site ... plano home leasing

Anonim mengatakan...

V2 есigs ρromіses oρerаting numbers
of ρure niсοtіnе, which reаllу logiсally, aѕ nicely as nicοtine
useг craves to cigаrettes.

Fеel free to vіsit my web-ѕite - V2 Cigs Coupon

Anonim mengatakan...

I thinκ the admіn of thiѕ ωеb sіtе is
actually ωorκing hard in favor of hіs websіte, fοг thе reaѕon
that here еvery informatiοn is qualіty bаsed material.


Here is my wеb-site ... seo oklahoma city

Anonim mengatakan...

The state of the art flex Belt,
attempt it you will not regret it.

Anonim mengatakan...

On a regional Florida level: Where are your little ones tonight?


Look at my web-site flex belt review

Anonim mengatakan...

Hey very nice blog!

my webpage Cheap Ray Bans

Anonim mengatakan...

I have read ѕo mаny artіcles oг гevieωs on
the topic of the blogger lovers hοweveг this piece of writіng
iѕ аctually a good paragraph, keep
it up.

my ωeb page: real estate investment

tweets

Follow by Email

temen-temen

Share it

translate it

Google-Translate-Chinese (Simplified) BETA Google-Translate-English to French Google-Translate-English to German Google-Translate-English to Italian
Google-Translate-English to Japanese BETA Google-Translate-English to Korean BETA Google-Translate-English to Russian BETA Google-Translate-English to Spanish
Powered by
Grab this widget