19 September 2012

Tumor Palpebra

Meet the expert


 



 

TUMOR PALPEBRA


 


 

Preseptor :

Dr. Ardizal Rahman, Sp.M (K)


 

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

RS Dr. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2012


 


 


 


 

BAB I

PENDAHULUAN


 

  1. Latar Belakang


 

Tumor jinak dan tumor ganas kulit kebanyakan dapat berkembang menuju kulit periokular, timbul mulai dari lapisan epidermis dermis atau struktur adneksa palpebra.1 Tumor ganas palpebra (kelopak mata) merupakan tumor ganas yang sering dijumpai dan dilaporkan sekitar 5-10% dari tumor kulit.8 Tumor ganas yang paling sering mengenai palpebra adalah karsinoma sel basal, karsinoma sel squamous, karsinoma sel sebasea dan melanoma. Sedangkan tumor jinak palpebra seperti hemangioma dan xanthalesma bertambah banyak dengan meningkatnya usia. 13

Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang sering ditemukan.11 Sembilan puluh lima persen karsinoma palpebra berjenis sel basal dan sisa lima persen terdiri atas karsinoma sel squamosa, karsinoma kelenjar meibom, dan tumor – tumor lain yang jarang seperti karsinoma sel Merkel dan karsinoma kelenjar keringat. 13

Melanoma maligna merupakan tumor ganas palpebra yang paling jarang tetapi paling ganas dan banyak menimbulkan kematian.8,11

Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada anak. Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.1,2

Tumor palpebra kebanyakan mudah dikenali secara klinis, dan eksisi dilakukan dengan alasan kosmetik.Meskipun begitu lesi ganas sering kali sulit dikenali secara klinis dan biopsy harus selalu dilakukan pada kecurigaan keganasan.13


 


 

  1. Batasan Masalah

    Makalah ini hanya akan dibatasi pada epidemiologi, etiologi, factor resiko, klasifikasi, patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan tumor jinak dan ganas palpebra.


     

  2. Tujuan Penulisan

    Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami epidemiologi, etiologi, factor resiko, klasifikasi, patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan tumor jinak dan ganas palpebra.


     

  3. Metode Penulisan

    Makalah ini disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk ke beberapa literature.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA


 


 


 

2.1. Anatomi Palpebra

Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip melindungi kornea dan konjungtiva dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata; palpebra inferior menyatu dengan pipi.13

Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superfisial ke dalam terdapat lapiskulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan fibrosa (tarsus), dan lapis membran mukosa (konjungtiva pelpebrae).13


 

1. Kulit

Kulit pada palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar, dan elastis,dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan.


 

2. Muskulus Orbikularis okuli

Fungsi muskulus orbikularis okuli adalah menutup palpebra. Serat-serat ototnya mengelilingi fissura palpebra secara konsentris dan meluas sedikit melewati tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebral dikenal sebagai bagian pratarsal; bagian diatas septum orbitae adalah bagian praseptal. Segmen luar palpebra disebut bagian orbita. Orbikularis okuli dipersarafi oleh nervus facialis.


 

3. Jaringan Areolar

Terdapat di bawah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis subaponeurotik dari kujlit kepala.


 

4. Tarsus

Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat yang disebuttarsus superior dan inferior. Tarsus terdiri atas jaringan penyokong kelopak mata dengan kelenjar Meibom.


 

5. Konjungtiva Palpebrae

Bagian posterior palpebrae dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra, yangmelekat erat pada tarsus.


 


 

Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30mm dan lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh gariskelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior. Tepian anterior terdiri dari bulumata, glandula Zeiss dan Moll.13

Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur. Bulu mata atas lebih panjang dan lebih banyak dari yang di bawah dan melengkung ke atas; bulu mata bawah melengkung ke bawah. Glandula Zeiss adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil yang bermuara dalam folikel rambut pada dasar bulu mata. Glandula Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.13


 

Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapatmuara-muara kecil dari kelenjar sebasesa yang telah dimodifikasi (glandula Meibom atau tarsal)1

Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra, berupa elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior. Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke bawah melalui kanalikulus terkait ke sakus lakrimalis.13

Fisura palpebrae adalah ruang elips di antara kedua palpebra yang dibuka. Fisura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam.10

Septum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra orbita. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo dari levator palpebra superior dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.13

Retraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Di palpebra superior, bagian otot rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis superior). Di palpebra inferior, retractor utama adalah muskulus rektus inferior, yang menjulurkan jaringan fibrosa untuk membungkus meuskulus obliqus inferior dan berinsersio ke dalam batas bawah tarsus inferior dan orbicularis okuli. Otot polos dari retraktor palpebrae disarafi oleh nervus simpatis. Levator dan muskulus rektus inferior dipasok oleh nervus okulomotoris.13

Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak mata bawah oleh cabang kedua nervus V. 13


 


 


 

2.2. TUMOR JINAK

2.2.1 HEMANGIOMA

Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada anak. Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.1

Hemangioma merupakan pertumbuhan hamartomatous yang terdiri dari sel-sel endotel kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan aktif pada bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.2


 

2.2.1.1 Klasifikasi

Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:3

  1. Hemangioma kapiler yang terdiri atas:
    1. hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus)
    2. granuloma piogenik
    3. cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis
  2. Hemangioma kavernosum
    1. hemangioma kavernosum (hemangioma matang)
    2. hemangioma keratotik
    3. hamartoma vaskular.
  3. Telangiektasis
    1. nevus flameus
    2. angiokeratoma
    3. spider angioma

Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut:3

  1. Hemangioma kapiler
  2. Hemangioma kavernosum
  3. Hemangioma campuran


 

Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi klasifikasi dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu membedakan dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara hemangioma dan malformasi vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan hemangioma strawberry diubah menjadi satu istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya, hemangioma kavernosa, port-wine stains, dan limfangioma merupakan bagian dari malformasi vaskuler. Penamaan ini telah dimasukkan ke dalam literatur kedokteran tetapi belum digunakan secara konsisten pada literature mata.2


 

2.2.1.2 Etiologi4

Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.

Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir. Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma mempunyai kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor.

Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. Angiogenik bekerja melalui dua cara:

  1. Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah,
  2. Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, mast cell, dan sel T helper.

Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan kapiler. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin, kartilago, dan beberapa kortikosteroid. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma pada fase involusi.

Angioplastin, salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor potent dan spesifik untuk proliferasi endotel. Makrofag meghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase proliferasi, jaringan hemangioma di infiltrasi oleh makrofag dan mast cell, sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit.

Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler. Keberadaan MCP-1 dapat di-down-regulasi oleh deksametason dan interferon alfa. Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag. Bukti-bukti di atas menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa pada hemangioma pada fase proliferasi.


 

2.2.1.3 Epidemiologi 4

Prevalensi hemangioma infantil ± 1- 3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi sampai dengan umur 1 tahun. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%), dan faktor resiko yang telah teridentifikasi, terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram. Rasio kejadian perempuan disbanding laki-laki 3:1. Hemangioma infantil lebih sering terjadi di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika.

Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. Seiring dengan bertambahnya usia, resiko hemangioma infantil, pada usia 5 tahun meningkat 50%, pada usia 7 meningkatkan 70%, dan 90% pada usia 9 tahun. Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan, menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna.


 

2.2.1.4 Gambaran Klinis

Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi, ada yang superfisial berwarna merah terang, dan ada yang subkutan berwarna kebiru-biruan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar.5

Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas, dapat berupa macula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari permukaan, bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan, kadang-kadang bersifat permanen.5

Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.5


 

2.2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita untuk dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus. Untuk evaluasi diagnostik pada orbita, CT-Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang, sedangkan MRI terutama untuk jaringan lemak. Selain itu, di tangan yang berpengalaman, USG juga dapat memberikan informasi penting dalam diagnosis massa orbita.2

Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis, MRI sangat berguna untuk membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis, malformasi limfatik, dan rhabdomiosarkoma, dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan proliferasi yang cepat atau proptosis yang progresif. MRI atau USG Doppler dapat menggambarkan perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara klinis.2

Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma. Lesi awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu berhubungan dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil. Lesi yang terbentuk secara khas menunjukkan saluran kapiler yang berkembang dengan baik, rata, dan mengandung endotel dengan konfigurasi lobuler. Lesi involusi menunjukkan peningkatan fibrosis dan hyalinisasi dinding kapiler dengan oklusi lumen.2


 


 

2.2.1.6 Penatalaksanaan

Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada risiko terjadinya ambliopia, baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi.2

Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosa maupun campuran. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara fungsional maupun kosmetik. Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma, yaitu:3

  • Terapi konservatif

Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri, hasilnya kulit terlihat normal.5

  • Terapi aktif

Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi; hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan.3


 

  • Terapi kompresi

Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittentpneumatic compression dengan menggunakan pompa Wright Linear. Diduga dengan penekanan yang diberikan, akan terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma.12


 

  • Terapi kortikosteroid

Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan dan mempercepat involusi lesi. Steroid dapat digunakan secara topikal, intralesi, atau sistemik. Krim clobetasol propionate 0,05% topikal dapat digunakan pada lesi superfisial yang kecil. Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering digunakan pada hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya digunakan sediaan steroid yang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi). Jika hemangioma difus atau meluas ke posterior orbita, digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2-5 mg/kg BB/hari. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat.2

Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Supresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada semua cara penggunaan, termasuk krim topikal. Injeksi intralesi berisiko menyebabkan emboli arteri retinalis bilateral, atrofi lemak subkutan linier, dan depigmentasi palpebra. Imunisasi perlu ditunda pada anak-anak yang mendapat terapi steroid dosis tinggi. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak.2

Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah:

  1. Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital,
  2. Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik,
  3. Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium,
  4. Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia,
  5. Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.7

Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara cepat, sehingga penglihatan bisa pulih. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat.7


 

  • Terapi pembedahan

Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan dieksisi. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa secara akurat. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada hemangioma adalah:

  1. Terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar,
  2. Hemangioma raksasa dengan trombositopenia,
  3. Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun.6

Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang terlokalisir dengan baik. Pada kasus lain, pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahun-tahun setelah terapi medis.2

Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan.6


 

  • Terapi radiasi

Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena:

  1. Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif,
  2. Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang,
  3. Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan.3


 

  • Terapi sklerotik

Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalnya dengan namor rhocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatriks.3


 

  • Terapi pembekuan

Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Dianggap cukup efektif diberikan pada hemangioma tipe superfisial, akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi.6


 

  • Terapi embolisasi

Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen, semi permanen atau sementara, tergantung jenis bahan yang digunakan. Banyak bahan embolisasi yang digunakan, antara lain

methacrylate spheres, balon kateter, cyanoacrylate, karet silicon, wol, katun, spon gelatin, spon polyvinyl alcohol.6


 

  • Terapi laser

Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed-dye laser (PDL), dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain. Pulsed-dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa komplikasi, tetapi berefek kecil terhadap komponen tumor yang lebih dalam. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal.5


 

  • Kemoterapi

Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam penelitian. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak-anak yang menderita Sindrom Kassabach-Merritt. Vinkristin diberikan secara intravena dengan angka keberhasilan lebih dari 80%. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral neuropathy, konstipasi dan rambut rontok. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar.5


 

2.2.1.7 Komplikasi

Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya mengisi rongga mata. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi aksis visual. Hal ini dapat ditemukan pada 43-60% pasien dengan hemangioma palpebra. Jika lesi cukup besar untuk menyebabkan

distorsi kornea dan astigmat, maka ambliopia anisometrik dapat terjadi.1,2

Selain itu, perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh.6

Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur.6


 


 

  1. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

2.2.2.1 Definisi

Molluscum contagiosum adalah infeksi virus pada epidermis yang sering mengenai kelopak mata. Dahulunya molluscum contagiosum paling sering mengenai anak – anak tapi baru – baru ini telah diketahui bahwa penyakit ini lebih sering terdapat pada orang dewasa dengan sindrom defisiensi imun (AIDS). Pada anak – anak, penularan penyakit ini adalah melalui kontak langsung dengan individu yang terinfeksi dan autoinokulasi sedangkan pada orang dewasa umumnya menular melalui hubungan seksual. Molluscum contagiosum merupakan infeksi pox virus pada kulit yang juga bisa menyebabkan lesi pada wajah, batang tubuh dan bagian proksimal ekstremitas.8


 

  1. Epidemiologi

Molluskum contagiosum lebih sering terlihat pada anak dibawah usia 15 tahun, sekitar 80 % kasus dilaporkan bahwa anak – anak yang terkena pada usia 1 – 4 tahun yang paling parah keadaannya.9


 

  1. Etiologi

Penyebab molluskum contagiosum adalah Poxvirus. Virus ini bereplikasi di dalam sel epitel host. Masa inkubasi dari virus ini adalah sekitar 2 minggu.10


 

  1. Manifestasi Klinik

Infeksi molluskum contagiosum biasanya muncul sebagai satu atau lebih lesi yang terpisah satu dengan yang lain, lesi berupa papul yang berukuran 1 – 5 mm. Setiap lesi biasanya memiliki umbilisasi di tengahnya dimana dari bagian tengah lesi tersebut dapat muncul detritus. Sebagai akibat dari penyebaran partikel virus ke dalam konjungtiva forniks dapat mengakibatkan konjungtivitis follicular kronik yang jika tidak diobati maka hal ini akan dapat menyebabkan pannus kornea dan dapat menimbulkan trachoma. Molluscum contagiosum juga dapat menyebabkan dermatitis eksematosa di periorbita. Pada pasien yang terinfeksi HIV, lesi cenderung lebih besar dan lebih agresif. Keterlibatan kelopak mata bilateral dapat terjadi pada anak – anak dengan immunosupresan. Infeksi molluscum kontagiosum bisa menjadi tanda awal dari AIDS.8


 

  1. Patologi

Secara histopatologi, khas dari lesi molluscum kontagiosum menunjukkan acanthosis invasive dan degenerasi sel – sel epitel yang mengisi bagian tengah lesi dan terdapat juga sejumlah badan inklusi intrasitoplasma.8


 

  1. Tatalaksana

Pengobatan yang paling umum digunakan adalah insisi dan kuretase dari bagian tengah lesi. Krioterapi dan kularpengobatan dengan laser telah digunakan sebagian besar untuk lesi ekstraokular. Krioterapi hiperfokal dengan anestesi local dilaorkan menjadi metode yang lebih aman untuk molluscum kontagiosum kelopak mata yang multiple pada pasien AIDS. Topikal trichoroacetic acid tretinoin, asam salisilat dan cantharidhin juga telah digunakan. Sekali lesi dihilangkan secara total, hal ini akan memperkecil angka kekambuhan.8


 

  1. NEVUS

2.2.3.1 DEFINISI

Sel nevus berpigmen adalah pigmentasi tahi lalat yang umum terjadi pada kebanyakan orang. Nevus berasal dari melanosit,yaitu sel yang memproduksi pigmen. Permukaan dari nevus bisa halus ataupun berbenjol – benjol tergantung pada jumlah keratin yang dikandungnya. Pada tahi lalat bisa terdapat beberapa rambut dengan ukuran panjangnya yang bervariasi. Warna dari nevus bervariasi mulai dari sewarna kulit hingga coklat dan hitam tergantung pada jumlah dan lokasi dari melanin dan pigmen di dalam tumor. Nevus dengan warna yang lebih gelap memiliki pigmen yang lebih dekat ke permukaan.11


 

  1. Klasifikasi
    1. Junctional nevus

      Junctional nevus biasanya datar dan berbatas tegas dengan warna coklat yang seragam. Dinamakan junctional nevus karena sel – sel nevus ini terletak pada perbatasan antara epidermis dan dermis. Nevus ini memiliki potensi yang rendah untuk berubah menjadi suatu keganasan.

    2. Intradermal nevus

      Intradermal nevus umumnya meninggi di atas kulit dan merupakan jenis nevus yang paling umum. Nevus ini biasanya berwarna coklat hingga hitam. Nevus intradermal sering terdapat pada pinggir kelopak mata dan bulu mata pada kelopak mata yang ditumbuhi nevus tersebut dapat tumbuh normal diatas nevus. Nevus ini juga bisa tumbuh pada alis mata dan bulu – bulu alis mata juga dapat tumbuh baik pada nevus. Oleh karena itu sebagian besar ahli berpendapat bahwa nevus ini tidak memiliki potensi keganasan.

    3. Compound nevus

      Compound nevus adalah nevus yang berasal dari gabungan dari komponen jaringan pembatas antara epidermis dan dermis dengan komponen jaringan dermis kulit. Nevus ini memiliki potensi keganasan yang rendah.

    4. Nevus biru

      Nevus biru biasanya datar tetapi dapat pula berupa nodul yang berbatas tegas. Nevus ini dapat berwarna biru, abu – abu hingga hitam. Warna biru-hitam dari nevus ini dikarenakan karena letaknya yang jauh lebih dalam dari kulit yang di atasnya.

    5. Congenital oculodermal melanocytosis (nevus of Ota)

      Adalah jenis dari nevus biru dari kulit di sekitar bola mata yang berhubungan dengan nevus biru dari konjungtiva dan perluasan dari nevus di uvea. Nevus ini biasa mengenai ras kulit hitam dan oriental dan jarang mengenai ras kaukasia. Nevus ini berpotensi untuk menjadi ganas khususnya jika mengenai ras kaukasia.11


       

  2. Tatalaksana

    Walaupun dari tampilan klinis dan riwayat penyakit membantu dalam membuat diagnosis klinis, biopsy biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis nevus. Biopsi insisi bisa dilakukan jika lesi berukuran besar dan untuk memastikan diagnosis. Biopsi eksisi juga dapat dilakukan jika nevus ingin dihilangkan karena alasan kosmetik selain juga untuk konfirmasi diagnosis. Nevus tidak sensitive terhadap radioterapi sehingga bedah eksisi adalah cara terbaik untuk menghilangkan tumor ini.11


     


 

2.2.4 XANTHELASMA

2.2.4.1 Defenisi

Xanthelasma adalah salah satu bentuk xantoma planum, merupakan jenis yang paling sering dijumpai dari beberapa tipe klinik xantoma yang dikenal. Selain itu Xanthelasma diartikan pula sebagai kumpulan kolesetrol di bawahkulit dengan batas tegas berwarna kekuningan biasanya di permukaan anterior papelbra,sehingga sering disebut xanthelasma palpebra. 12,13

2.2.4.2 Epidemiologi

Di Amerika Serikat jarang ditemukan xanthelasma. Secara global,xanthelasma juga merupakan kasus jarang di populasi umum. Pada studikasus pasien dengan xanthomatosis, xanthelasma lebih sering dijumpai padawanita dengan persenan 32% dan 17,4% pada laki-laki. Onset timbulnya xanthelasma berkisar antara 15 – 73 tahun dengan puncak pada decade 40an dan 50 an. Xanthelasma jarang ditemukan pada anak-anak dan remaja. 12


 

2.2.4.3 Patofisiologi

Setengah pasien xanthelasma mempunyai kelainan lipid. Erupsi Xanthomasdapat ditemui pada hiperlipidemia primer dan sekunder. Kelainan geneticprimer termasuk dislipoproteinemia, hipertrigliseridimia dan defisiensi lipaselipoprotein yang diturunkan. Diabetes yang tidak terkontrol jugamenyebabkan hiperlipidemia sekunder. Xanthelasma juga bisa terjadi padapasien dengan lipid normal dalam darah yang mempunyai HDL kolesterolrendah atau kelainan lain lipoprotein. 12

2.2.4.4 Manifestasi Klinis

Timbul plak irregular di kulit, warna kekuningan sering kali disekitar mata. Ukuran xanthelasma bervariasi berkisar antara 2 – 30 mm, ada kalanya simetris dan cenderung bersifat permanen. Pasien tidak mengeluh gatal, biasanya mengeluh untuk alasan estetika. Xanthelasma atau xanthelasma palpebra biasanya terdapat di sisi medial kelopak mata atas. Lesi berwarna kekuningan dan lembut berupa plaque berisi deposit lemak dengan batas tegas. Lesi akan bertambah besar danbertambah jumlahnya. Biasanya lesi-lesi ini tidak mempengaruhi fungsi kelopak mata, tetapi ptosis harus diperiksa bila ditemukan. 12


Xanthelasma palpebrarum

2.2.4.5 Pemeriksaan Laboratorium 

Karena 50% pasien dengan xanthelasma mempunyai gangguan lipid, makadisarankan untuk pemeriksaan plasma lipid juga HDL dan LDL. Xanthelasmabiasanya dapat didiagnosa dengan jelas secara klinis dan jarang kelainan lain memberi gambaran klinis sama. Jika ada keraguan, eksisi bedah dan analisispatologi sebaiknya dilakukan.12


 

2.2.4.6 Pemeriksaan Histologi

Xanthelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Lipid utama yang disimpan pada hiperlipidemia dan xanthelasma normolipid adalah kolesterol. Kebanyakan kolesterol ini adalah yang teresterifikasi. 12

2.2.4.7 Tatalaksana


 

Pembatasan diet dan penggunaan obat-obatan penurun lipid serum, hanya memberikan respon pengobatan yang kecil terhadap xanthelasma. 1

Terdapat beberapa pilihan tindakanuntuk menghilangkanxanthelasmapalpebrarum, yaitu eksisibedah,argon dankarbondioksidaablasilaser,kauterisasikimia,electrodesiccation, dan cryotherapy. 12,13

  • Eksisi Bedah 12
    • Pada lesi liniar yang kecil, eksisi lebih disarankan, karena scar akan berbaur dengan jaringan sekitar.
    • Pada eksisi lebih tebal, kelopak mata bawah cenderung mudah terjadi scar karena jaringan yang diambil juga lebih tebal. Eksisi sederhana pada lesi yang lebih luas beresiko menyebablan retraksi kelopak mata, ektropion, sehingga

      membutuhkan cara rekonstruksi lain. Pengangkatan xanthelasma sudah menjadi bagian dari bedah kosmetik.

  • Pengangkatan dengan laser karbondioksida dan argon: menambah hemostasis, memberikan visualisasi lebih baik, tanpa penjahitan dan lebih cepat, namun scar dan perubahan pigmen dapat terjadi.12
  • Kauterisasi kimia: penggunaan chloracetic acid efektif untuk menghilangkan xanthelasma. zat ini mengendapkan dan mengkoagulasikan protein dan lipid. Monochloroacetic acid, dichloroacetic acid, dan trichloroacetic acid dilaporkan memberi hasil yang baik. Haygood menggunakan kurang dari 0.01ml dari 100% dichloracetic acid dengan hasil yang sempurna dan scar minimal. 12
  • Elektrodesikasi dan cryoterapi dapat menghancurkan xanthelasma superficial tetapi membutuhkan terapi berulang. Cryoterapi dapat menyebabkan scardan hipopigmentasi. 12

2.2.4.8 Prognosis

Kekambuhan sering terjadi. Pasien harus mengetahui bahwa dari penelitianyang dilakukan pada eksisi bedah dapat terjadi kekambuhan pada 40%pasien. Persentase ini lebih tinggi dengan eksisi sekunder. Kegagalan ini terjadi pada tahun pertama dengan persentase 26% dan lebih sering terjadipada pasien dengan sindrom hiperlipidemia dan bila terjadi pada 4 kelopakmata sekaligus. 12


 

  1. TUMOR GANAS

Klasifikasi Tumor Ganas Palpebra

Tumor ganas palpebra:13


 

1. Karsinoma

a. Karsinoma sel basal

b. Karsinoma sel skuamosa

c. Karsinoma kelenjar sebasea


 

2. Sarkoma


 

3. Melanoma


 


 

  1. Karsinoma Sel Basal


     

2.3.1.1 Definisi dan Epidemiologi

Karsinoma sel basal berasal dari lapisan basal epitel kulit atau dari lapis luar sel folikel rambut. Berupa benjolan yang transparan, kadang dengan pinggir yang seperti mutiara. Bagian sentral benjolan tersebut lalu mencekung dan halus, seakan-akan menyembuh. Tumbuhnya lambat dengan ulserasi. Jenis ulkus rodiens tumbuh lebih cepat dan dapat menyebabkan kerusakan hebat disekitarnya.17

Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas paling banyak di kelopak mata dengan frekuensi 90 – 95 % dari seluruh tumor ganas di kelopak mata. Karsinoma sel basal banyak berlokasi di kelopak mata bawah bagian pinggir atau palpebra inferior (50 – 60 %) dan di daerah kantus medial (25 – 30%). Selebihnya juga bisa tumbuh di kelopak mata atas atau palpebra superior (15 %) dan di kantus lateral (5 %).14

2.3.1.2 Faktor Resiko

Pasien yang memiliki faktor resiko tinggi untuk terjadinya karsinoma sel basal adalah yang memiliki corak kulit putih, mata biru, rambut pirang, usia pertengahan dan usia tua pada keturunan Inggris, Irlandia, Skotlandia, dan Skandinavia. Pasien biasanya juga memiliki riwayat terpapar sinar matahari dalam jangka waktu lama pada usia dekade dua kehidupan. Riwayat merokok cerutu juga merupakan resiko unruk terjadinya karsinoma sel basal. Pasien dengan karsinoma sel basal sebelumnya, memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk berkembang menjadi kanker kulit.14

Karsinoma sel basal terlihat meningkat frekuensinya pada pasien yang lebih muda dan ditemukan lesi ganas di kelopak mata pada pasien ini atau mereka yang memiliki riwayat keluarga dengan kelainan sistemik lain seperti basal cell nevus syndrome atau xeroderma pigmentosum.Basal cell nevus syndrome (Gorlin syndrome) adalah kelainan autosomal dominan, kerusakan multisitem yang ditandai dengan karsinoma sel basal nevoid yang multipel yang muncul lebih awal dalam kehidupan yang diikuti dengan anomali skeletal khususnya pada mandibula, maksila dan vertebra. Xeroderma pigmentosum merupakan kelainan resesif autosomal yang ditandai dengan sangat sensitif terhadap paparan sinar matahari dan kerusakan mekanisme repair terhadap sinar matahari sehingga merangsang kerusakan DNA pada sel kulit.14

    

2.3.1.3 Gejala Klinis

    Tumor ini umumnya ditemukan di daerah berambut, bersifat invasif, jarang mempunyai anak sebar atau bermetastasis. Dapat merusak jaringan di sekitarnya terumata bagian permukaan bahkan dapat sampai ke tulang (bersifat lokal destruktif), serta cenderung untuk residif lebih bila pengobatannya tidak adekuat. Ulserasi dapat terjadi yang menjalar dari samping maupun dari arah dasar, sehingga dapat merusak bola mata sampai orbita.15

Karsinoma sel basal merupakan tumor yang bersifat radiosensitif dengan diagnosis pasti dilihat dengan biopsi. Angka kematian untuk karsinoma sel basal adalah 2 – 3 % karena tumor ini jarang bermetastasis.16

    

2.3.1.4 Klasifikasi

        Secara klinis dan secara patologi, karsinoma sel basal di bagi menjadi empat tipe, yaitu :

  1. Karsinoma sel basal tipe nodular merupakan manifestasi klinis terbanyak dari karsinoma sel basal, keras, berbatas tegas, nodul seperti mutiara dan disertai dengan telangiectasia and sentral ulkus. Secara histologi, tumor ini terbentuk dari sekumpulan sel basal yang asalnya dari lapisan sel basal epitelium dan terlihat seperti pagar di bagian pinggir.14

    Pada tahap permulaan, sangat sulit ditentukan malah dapat berwarna seperti kulit normal atau menyerupai kutil.Kumpulan sel atipik merusak permukaan epitel, nekrosis di tengah karena lebih cekung dan timbul ulkus bila sudah berdiameter ± 0,5 cm yang pada pinggir tumor awalnya berbentuk papular, meninggi, anular. Bila telah berkembang lebih lanjut, dapat melekat di dasarnya. Dengan trauma ringan atau bila krustanya diangkat mudah terjadi perdarahan.15

  2. Karsinoma sel basal tipe morphea merupakan jenis yang paling sedikit ditemukan, tetapi tumor ini bersifat lebih agresif karena dapat berkembang lebih cepat daripada karsinoma sel basal tipe nodular. Lesi tipe morphea bersifat keras, lebih datar dengan pinggir yang secara klinis susah ditentukan. Secara histologi, lesi tidak terlihat seperti pagar di pinggirnya tetapi berbentuk seperti kawat tipis yang menyebar di daerah pinggir. Di sekitar stroma terlihat proliferasi dari jaringan penyambung menjadi pola fibrosis.14

    Karsinoma sel basal mulai menstimulasi inflamasi kronis dari bagian pinggir kelopak mata dan sering disertai dengan rontoknya bulu mata (madarosis).14

Invasi dari karsinoma sel basal ke orbita bisa terjadi karena pengobatan yang tidak adekuat, klinis yang terlambat ditemukan serta karsinoma sel basal dengan tipe morphea.14

  1. Karsinoma sel basal tipe ulserative16
  2. Karsinoma sel basal tipe multisentrik atau superfisial terjadi akibat blefaritis kronis dan bisa menyebar ke bagian pinggir kelopak mata tanpa di sadari.14

    Ukurannya dapat berupa plakat dengan eritema, skuamasi halus dengan pinggir yang agak keras seperti kawat dan agak meninggi. Warnanya dapat hitam berbintik-bintik atau homogen.15


 

2.3.1.5 Tatalaksana

        Biopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi kecurigaan secara klinis dari karsinoma sel basal. Diagnosis yang sangat akurat bisa dijamin jika pada setiap biopsi insisional jaringan yang akan diperiksa:

  1. Mewakili keadaan lesi secara klinis
  2. Ukuran yang tepat untuk pemeriksaan secara histopatologi
  3. Tidak menambah trauma atau kerusakan
  4. Mengikutsertakan jaringan normal di bagian pinggir sekitar daerah yang dicurigai

Biopsi insisi merupakan salah satu prosedur yang bisa digunakan untuk menkonfirmasi kecurigaan terhadap tumor ganas. Area dari biopsi insisi seharusnya di potret atau di gambar dengan pengukuran sehingga daerah asal tumor menjadi tidak sulit untuk ditemukan pada saat prose pengangkatan tumor berikutnya.14

Biopsi eksisi bisa menjadi pertimbangan ketika lesi di kelopak mata kecil dan tidak terlibatnya daerah di pinggir kelopak mata atau saat lesi di pinggir kelopak mata yang berlokasi di sentral jauh dari kantus lateral atau pungtum lakrimal. Biopsi eksisi harus diarahkan secara vertikal sehingga tidak terjadi traksi pada kelopak mata. Jika pinggir dari daerah kelopak mata yang di eksisi positif terdapat sel tumor, maka area yang terlibat harus di reeksisi secara pembedahan dengan teknik Mohs micrographic untuk mengetahui batas bawah atau teknik frozen-section untuk mengetahui batas samping.14

Untuk menatalaksana karsinoma sel basal dapat ada beberapa pilihan terapi, diantaranya :

  1. Bedah dilakukan dengan mengeksisi tumor sampai dengan benar-benar meninggalkan sisa. Pilihan terapi bedah :
  • Eksisi dengan potong beku (frozen section)
  • Bedh mikrografi Mohs
  • Bedah dengan laser CO2
  • Eksisi tanpa potong beku

Bedah merupakan pilihan terapi dari karsinoma sel basal di kelopak mata. Bedah eksisi memberikan keuntungan dari diangkatnya tumor secara keseluruhan dengan batas areanya dikontrol secara histologi. Tingkat kekambuhan tumor pada terapi bedah lebih sedikit dan lebih jarang jika dibandingkan jika diterapi dengan modalitas terapi lain.14

Ketika karsinoma sel basal bertempat di daerah kantus medial, sistem aliran air mata juga bisa terangkat jika dilakukan eradikasi tumor secara komplet. Jika sistem drainase air mata telah terangkat setelah proses eradikasi tumor, rekonstruksi sistem aliran keluar air mata tidak bisa dilakukan sampai pasien benar-benar bebas dari tumor. Beberapa tumor bisa menyebar ke daerah subkutan dan tidak dapat diketahui sebelum operasi 14

Kambuhnya tumor yang sudah diangkat secara total, infiltrasi yang lebih dalam, atau tumor tipe morphea dan tumor yang berada di kantus medial dikelola dengan cara bedah mikrografi Mohs. Jaringan diangkat secara lapis demi lapis dan dibuat tipis yang dilengkapi dengan gambar 3 dimensi untuk mengangkat tumor. Reseksi tumor secara mikrografik Mohs paling sering digunakan untuk mengeksisi karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa.14

Mikrografi eksisi bisa menjamin secara maksimal jumlah jaringan yang sehat untuk tidak terlibat sehingga hanya area tumor yang terangkat secara komplet. Kekurangan dari bedah mikrografi Mohs ini adalah dalam mengidentifikasi batas tumor ketika tumor sudah menginvasi daerah orbita.14

Setelah dilakukan reseksi tumor, kelopak mata seharusnya direkonstruksi dengan prosedur okuloplastik yang terstandar. Rekonstruksi ini penting walaupun bukan merupakan hal yang mendesak, pembedahan awal bertujuan untuk melindungi secara maksimal bola mata lalu diikuti dengan memperbaiki sisa kelopak mata yang masih baik. Jika rekonstruksi tidak bisa dilakukan segera, kornea harus dilindungi dengan cara menempelkan atau sementara dengan cara menutup kelopak mata. Jika defeknya kecil, maka granulasi jaringan secara spontan bisa menjadi alternatif terapi.14

Untuk lesi yang nodular, angka kekambuhan jika diterapi dengan cryotherapy lebih besar daripada setelah diterapi secara pembedahan. Saat cryotherapy digunakan untuk menangani diffuse sclerosing lesion, angka kekambuhan tinggi. Selain itu, secara histologi pinggir area tidak bisa dievaluasi dengan cryotherapy. Akibatnya, modalitas terapi ini dihindari untuk lesi yang kambuh, lesi dengan diameter lebih dari 1 cm, dan lesi tipe morphea. Lagipula, cryotherapy menimbulkan depigmentasi dan atropi pada jaringan. Maka dari itu, cryotherapy untuk karsinoma sel basal pada kelopak mata dijadikan cadangan terapi untuk pasien yang intoleran terhadap pembedahan seperti pasien yang sangat tua yang aktifitasnya terbatas di tempat tidur, atau pasien dengan kondisi medis yang serius yang kontraindikasi untuk dilakukan intervensi bedah.14

Jika tumor terbatas pada adneksa dilakukan eksisi 3-5 mm dari batas makroskopis. Sedangkan jika tumor sudah menginvasi orbita, maka ada dua pilihan terapi secara eksentrasi yaitu dengan mengangkat seluruh bola mata disertai dengan adneksa mata dengan meninggalkan bagian tulang saja, selain itu juga bisa dilakukan radioterapi. Jika sudah menginvasi intrakranial harus dikonsultasikan ke bagian bedah saraf.16

  1. Non bedah dilakukan jika lokasi cukup sulit untuk dilakukan pembedahan, respon dari terapi non bedah cukup bagus tetapi memiliki efek samping yang cukup banyak. Pilihan terapi non bedah yaitu :
  • Radioterapi
  • Kemoterapi
  • Interferon

Terapi radiasi juga bisa dipertimbangkan sebagai terapi paliatif tetapi untuk lesi periorbita sebaiknya dihindari. Seperti cryotherapy, terapi radiasi juga tidak bisa digunakan untuk memantau area pinggir tumor secara histologi. Angka kekambuhan jika diterapi dengan radiasi juga lebih tinggi jika dibandingkan dengan terapi pembedahan. Ditambah lagi, kekambuhan setelah radiasi sulit untuk dideteksi. Kekambuhan ini timbulnya lebih lama setelah terapi awal dan lebih sulit untuk menangani secara pembedahan karena telah terjadi perubahan dari struktur jaringan yang telah diradiasi sebelumnya.14

Komplikasi yang terjadi akibat terapi radiasi diantanya adalah timbulnya sikatrik pada kelopak mata, pembentukan scar pada drainase air mata disertai dengan obstruksi, keratitis sica. Radiasi juga merangsang timbulnya keganasan baru atau cedera pada bola mata yang timbul jika bola mata tidak dilindungi selama terapi.14


 


 

2.3.2 Karsinoma sel skuamosa


 

2.3.2.1 Definisi

    Karsinoma sel skuamosa adalah suatu jenis tumor ganas intra epitelial yang bermanifestasi pada mata di saerah limbus dan margo palpebra,yaitu didaerah peralihan epitel(18). Margo palpebra merupakan daerah peralihan epitel dari susunan sel gepeng berlapis epidermis menjadi sel silindris konjungtiva tarsal,sedangkan pada daerah limbus terdapat peralihan berupa sel mukosa konjungtiva bulbi menjadi epitel skuamosa kornea.Lesi-lesi yang berada di daerah peralihan ini perlu di perhatikan karena cendrung dapat bersifat ganas(18,20,21)

2.3.2.2 Epidemiologi

    Karsinoma sel skuamosa relatif jarang dijumpai pada kelopak mata dan konjungtiva, frekuensinya kurang lebih 9,2% dari seluruh keganasan pada kelopak mata19. Meskipun demikian kejadian karsinoma sel skuamosa yang telah menyerang orbita,tercatat sebanyak 36 pasien diantara 486bpasien tumor orbita di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) selama tahun 1980-199019

    Karsinoma sel skuamosa lebih banyak mengenai pria daripada wanita. Tumor ini sering terjadi pada usia lanjut, walaupuin bdapat juga dijumpai pada dewasa muda. Tumor terutama didapat pada daerah tropis dan sifat karsinoma sel skuamosa cendrung lebih invasif(18,21,22)

2.3.2.3 Etiologi

Penyebab karsinoma sel skuamosa ataupun tumor intraepitel belum diketahui,tetapi diduga sebagai akibat terpapar oleh zat aktinik atau kimia,terapi radiasi, iritasi yang berlebihan, serta virus yang akhir-akhir ini juga diduga sebagai penyebabnya,yaitu Virus papiloma humanum

2.3.2.4 Patofisiologi

    Kelainan patologi karsinoma sel skuamosa dapat dijumpai dalam berbagai derajat keganansan dimulai dari stadium awal pralesi displasia, karsinoma in situ sampai dengan stadium lanjut invasif.(18,20,22). Karsinoma sel skuamosa dapat didahului oleh berbagai macam tumor jinak seperti lesi papiloma skuamosa atai diskeratosis sebelum berubah menjadi displasi. Pada displasia stadium awal gambaran patologi belum menunjukan terjadi perubahab sel,yang terjadi hanya perubahan sel menjadi atipik,dimana secara histologis belum termasuk kriteria keganasan.Displasia mempunyai gradasi dari sel atipik yang ringan sampai berat,bergantung pada ketebalan perubahan sel epitel.Karsinoma in situ sering dimasukan dalam kategori kelainan displasia berat oleh banyak peneliti. Apabila sel yang telah berubahs sifat tersebut ,menembus membrana bsalis maka lesi tersebut merupakan karsinoma invasif .Karsinoma sel skuamosa terjadi akibat progresivitas karsinoma in situ dan displasia berat

2.3.2.5 Diagnosis

  1. Anamnesis
  • Ada riwayat perkembangan dari luka akibat paparan sinar matahari dan actinic keratosis
  • Ada riwayat kemoterapi dan transplantasi organ
  • Riwayat terpapar sinar matahari
  • Ada riwayat kekambuhan setelah pengobatan lesi kelopak mata
  • Perubahan kontur,ukuran,atau warna lesi seperti adanya ulserasi,luka,bintik merah dan trikiasi.
  1. Pemeriksaan fisik

    Tumor ditemukan tumbuh lambat tanpa rasa sakit,berawal dari nodul hiperkeratotik yang dapat berulkus dapat mengikis jaringan sekitar dan juga menyebar kelimfonodus regional melalui sistem limfatik.

  2. Pemeriksaan laboratorium

    -Biopsi untuk memastikan tumor

    -Tes fungsi hati atau CT scan jika terdapat metastasis


 

2.3.2.6 Tatalaksana    

    -Pembedahan dilaksanakan eksisi tumor

    -Pembedahab radikal eksenterasi dengan atau tanpa kombinasi radiasi18,20


 

2.3.2.7 Prognosis

    Rekurensi karsinoma sel skuamosa terjadi sebanyak 20-40 % dan dilaporkan umumnya terjafi setelah penderita mengalami eksisi tidak lengkap pada karsinoma sel skuamosa tergantung beberapa faktor,baik derajat keganasan secara patologis ataupun berdasarkan lokasi dan ukuran masa20


 


 

2.3.3. Karsinoma kelenjar sebasea


 

2.3.3.1 Epidemiologi

Insiden karsinoma sel sebasea adalah 3,2% diantara tumor ganas dan 0,8% dari seluruh tumor palpebra. Angka kematiannya berkisar sekitar 22%. Karsinoma sel sebasea paling sering terjadi pada perempuan dibandingkan lelaki, terutama pada usia 70 tahun keatas.23


 

2.3.3.2 Gejala dan Tanda

Karsinoma kelenjar sebasea bisa menunjukkan gambaran klinis berspektrum luas. Biasanya, berbentuk nodul yang kecil, keras seperti khalazion. Sering terlihat seperti khalazion yang tidak khas atau berulang, menunjukkan konsistensi yang kenyal. Beberapa pasien dengan karsinoma kelenjar Meibom mempunyai penebalan berbentuk plak yang difus dari tarsus atau sebuah pertumbuhan berbentuk jamur atau papilloma menyerupai papilloma sel skuamosa atau karsinoma sel skuamosa papilla.24

Tempat predileksinya terdapat pada palpebra superior dan terlihat massa bewarna kuning yang berisi lemak, massa ini juga dapat berupa papil-papil. 23,24 Tumor pada pinggir palpebra bisanya menyebabkan hilangnya bulu mata. Biasanya, lesi tidak nyeri, berindurasi atau berulkus diikuti dengan hilangnya silia pada daerah khalazion berulang.24

Pada kondisi inflamasi seperti blepharoconjungtivitis atau keratokonhungtivitis juga dapat menyertai karsinoma sel sebasea.24


 

2.3.3.3 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosa pasti dari karsinoma sel sebasea ini dilakukan biopsi.24


 

2.3.3.4 Diagnosis banding

Diagnosis banding karsinoma sel sebasea dapat dibagi menjadi dua. Yaitu, menurut gejala klinis dapat di diagnosa banding dengan chalazion, blepharoconjungtivitis atau keratokonhungtivitis. Secara histopatologis dapat didiagnosa banding dengan karsinoma sel basal, karsinoma mukoepidermoid dan hemangioma.25


 

2.3.3.5 Tatalaksana

Pada penatalaksanaan karsinoma sel sebasea dilakukan terapi bedah. Pengobatan bertujuan untuk mengangkat lesi yang ganas untuk mencegah penyebaran local ataupun sistemik. Pengobatan dari karsinoma kelenjar sebasea adalah operasi eksisi yang adekuat, dengan batasan operasi yang luas dengan control potongan beku segar untuk menggambarkan pinggiran tumor. Evaluasi nodul limfatik diperlukan untuk menilai metastase.24

Jika terdapat keterlibatan difus dari kedua bola mata atas dan bawah, diperlukan tiindakan eksentrasi. Buatkan biopsy pada area konjungtiva yang hyperemia yang dicurigai karsinoma kelenjar sebasea pada waktu operasi.24


 

2.3.3.6 Prognosis

Karsinoma kelenjar sebasea dari kelopak mata dapat berhubungan dengan bagian yangagresif dan prognosa yang buruk. Identifikasi faktor-faktor risiko dengan pasti membantumenemukan pasien-pasien yang mungkin memperoleh keuntungan dari terapi yang lebihagresif.24,25

Indikator-indikator prognosa burukk, keterlibatan kelopak mata atas, durasi gejala lebihdari 6 bulan, bentuk pertumbuhan yang infiltrative, diferensiasi sebasea sedang samapi buruk,asal multisentrik, karsinoma intraepitel (penyebaran pagetoid), invasi vascular dan saluranlimfatik, invasi ke orbita, ukuran lebih dari 10 mm.24

Dengan eksisi luas dan tanpa bukti metastase, hasil operasi dapat mencegah keganasan.Meskipun demikian, lesi-lesi sebasea mempunyai insiden kekambuhan dan metastase.24,25


 

2.3.4 Melanoma Maligna Palpebra


 

2.3.4.1 Epidemiologi

Melanoma adalah tumor palpebra berpigmen yang jarang yang harus dibedakan dari Nevi dan karsinoma sel basal.26Terdapat peningkatan 4% kejadian melanoma maligna yang didiagnosa setiap tahun. Ada 51.400 kasus baru melanoma didiagnosa pada tahun 2002 dengan 7.800 kematian. 25% pasien melanoma maligna dijumpai pada umur di bawah 40 tahun.27

Meloma hanya ditemukan 1% dari keseluruhan lesi palpebra. Kenyataannya, walaupun hanya 3% dari semua kanker kulit melanoma, ini sangat penting karena lebih dari dua pertiga dari semua kematian akibat kanker kulit yang disebabkan melanoma maligna. Oleh karena itu, penting untuk mengenali lesi jinak dan ganas kelopak mata, terutama ketika berpigmen.28


 

2.3.4.2 Faktor Risiko

Mereka yang paling berisiko untuk berkembangnya melanoma adalah kelompok yang mempunyai riwayat melanoma dalam keluarga dan pasien dengan nevus displastik. Kelompok berisiko tinggi adalah pasien dengan xeroderma pigmentosa, pasien dengan limfoma non- Hodgkin, dan pasien dengan transplantasi organ atau AIDS. Pasien melanoma memiliki risiko tinggi lima kali lipat untuk mengidap melanoma kedua.27


 

2.3.4.3 Diagnosis

Ciri khas dari melanoma maligna adalah pigmentasi variabel (yaitu sebuah lesi dengan tingkat warna coklat, merah, putih, biru atau hitam gelap) batas tidak tegas, ulserasi dan perdarahan. Melanoma palpebra yang melibatkan konjungtiva biasanya lebih agresif daripada yang terbatas di kulit palpebra.27

Perubahan tampilan pada lesi berpigmen memerlukan biopsi eksisi pada lesi. Evaluasi sistemik untuk metastasis regional atau jauh diperlukan bila didiagnosis melanoma.26

Clark dan Breslow membagi kedalaman invasi ke dalam lima tingkat anatomis:27


 

  • Tingkat 1 hanya terbatas pada epidermis (in situ).
  • Tingkat 2 menembus papiler dermis.
  • Tingkat 3 mengisi papiler dermis.
  • Tingkat 4 meluas ke reticular dermis.
  • Tingkat 5 tumor meluas ke dalam jaringan subkutan.


 

2.3.4.4 Penatalaksanaan

Terapi bedah dapat dilakukan untuk alasan kosmetik atau kecurigaan keganasan pada lesi jinak berpigmen. Prosedur pilihan untuk pengobatan melanoma maligna kulit kelopak mata adalah eksisi bedah lebar dengan 1 cm margin kulit dikonfirmasi oleh histologi. Pemotongan kelenjar getah bening regional harus dilakukan untuk tumor yang lebih besar dari 1,5 mm secara mendalam dan / atau untuk tumor yang menunjukkan bukti penyebaran vaskular atau limfatik.28

Laser dapat digunakan untuk lesi berpigmen kelopak mata tertentu, sebuah penelitian terbaru telah menunjukkan kasus uveitis bilateral setelah terapi laser pada lesi kelopak mata berpigmen.28


 

2.3.4.5 Prognosis

Tingkat 4 atau Tingkat 5 melanoma ganas kulit palpebra biasanya mempunyai prognosis buruk. Breslow mengembangkan metode kuantitatif dengan mengukur kedalaman invasi dengan milimeter. Pasien dengan tebal tumor kurang dari 0,75 mm memiliki prognosis sangat baik dengan dapat bertahan hidup 5 tahun sebesar 100%. Pasien dengan lesi 0,75 mm sampai 1,5 mm memiliki prognosis yang cukup baik, dan pasien dengan tumor lebih dari 1,5 mm memiliki prognosis yang buruk dengan ketahanan hidup 5 tahun sebesar 50% sampai 60%.28


 

2.3.5 Sarkoma Palpebra


 

2.3.5.1 Epidemiologi

Sarkoma Kaposi merupakan salah satu manifestasi yang sering dijumpai pada penderita AIDS (24%) dan 20% dari sarkoma dapat mengenai mata, yaitu palpebra atas/bawah menyerupai hordeolum atau hemangioma dan pada konjuntiva forniks, dan bulbi bagian inferior (menyerupai perdarahan subkonjuntiva granuloma atau hemangioma). Tumor ini bersifat agresif, multifokal dan sering kambuh.29

Pada tahun 1872, Kaposi melaporkan sarkoma multiple-pigmented dari kulit yang idiopatik. Sarkoma Kaposi endemik lazim di Afrika Tengah, terutama mempengaruhi laki-laki muda dengan lesi kulit yang agresif dan viseral.30


 

2.3.5.2 Etiologi

Penyebabnya belum diketahui pasti, tetapi beberapa faktor terlibat yang ditemui pada pasien sarkoma Kaposi:30

  • Human herpesvirus-8 (HHV-8) DNA atau sarkoma Kaposi terkait virus herpes (KSHV) telah ditemui pada pasien yang HIV-negatif dan HIV-positive.
  • Laki-laki homoseksual dengan HIV mempunyai risiko yang tinggi. Risiko ini meningkat tajam dengan jumlah pasangan yang banyak.
  • Pasien yang sudah pernah transplantasi organ, dan menggunakan agen imunosupresif dan steroid berisiko tinggi.


     

2.3.5.3 Patofisiologi

Sarkoma Kaposi kemungkinan besar disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk ekspresi deregulasi dari onkogen dan gen oncosuppressor oleh KSHV/HHV-8 dikombinasikan dengan penurunan kekebalan tubuh dan pelepasan sitokin (interleukin [IL] -6) dan faktor pertumbuhan dari HIV bertindak ke atas terjadinya infeksi sel. IL-6 menginduksi signal transducers andactivators of transcription 3 (STAT3), sehingga menyebabkan ekspresi onkogen. Meskipun mekanisme yang tepat tentang KSHV/HHV-8 bertindak sebagai perantara oncogenesis belum sepenuhnya diketahui, banyak KSHV/HHV-8 onkogen virus yang telah dikatakan dapat menyebabkan neoplasia.30


 

2.3.5.4 Diagnosis

Sarkoma Kaposi pada mata biasanya asimptomatik, kadang-kadang disertai iritasi ringan. Tumor sarkoma Kaposi berwarna kemerah-merahan, padat, dengan gambaran proliferasi vaskuler, sel-sel spindle dan serat-serat retikulin, diduga berasal dari endotel.29

Untuk mengidentifikasi faktor risiko pada sarkoma Kaposi, dokter harus anamnesa tentang hal-hal berikut:30

  • Demografi
  • Status kekebalan
  • Lesi kulit Sebelumnya
  • Pengobatan sebelumnya untuk sarkoma Kaposi
  • Riwayat infeksi oportunistik
  • Penggunaan obat saat ini


 

Gejala sarkoma Kaposi adalah sebagai berikut:30

  • Sakit
  • Fotofobia
  • Mata merah atau perdarahan berulang
  • Iritasi dan sensasi benda asing
  • Epiphora
  • Kering mata
  • Keluarnya mukopurulen
  • Kelopak mata keras atau bengkak
  • Ketidakmampuan untuk menutup mata
  • Penglihatan kabur


 

Pemeriksaan Fisik30

  • Pemeriksaan mata penuh harus mencakup sebagai berikut:
    • Inspeksi dan eversi kelopak mata dan bulu mata.
    • Lakukan slit lamp biomicroscopy.
    • Periksa palpebral dan konjungtiva bulbi dan forniks dengan terperinci.
    • Palpasi kelenjar lakrimal, dan pemeriksaan pada massa.


       

  • Lesi yang merah keunguan hingga merah terang dengan pembuluh telangiekstatik sekitarnya, mungkin makula, seperti plak, atau nodular.
  • Dugel dkk menguraikan 3 tahapan klinis yang dapat membantu terapi langsung:
    • Tahap I dan II, tumor merata dan datar. Lesi ini memiliki tinggi ketebalan kurang dari 3 mm vertikal dan timbul kurang dari 4 bulan.
    • Tahap III, tumor nodular dan kenaikan tinggi vertikal yang lebih besar dari 3 mm, cenderung timbul lebih dari 4 bulan.
    • Lesi sarkoma Kaposi oftalmik ditemukan di kelopak mata, konjungtiva, dan jarang ditemukan di dalam orbital.
    • Keterlibatan konjungtiva dapat disertai pendarahan subkonjunctiva, injeksi, dan kemosis.


 

Pemeriksaan Lab 30

Pada pasien dengan sarkoma Kaposi diindikasikan:

  • HIV enzyme-linked immunosorbent assay
  • HIV Western blot


 

Berhubung dengan kulit atau konjungtiva, biopsi dari lesi mungkin diperlukan untuk diagnosispasti.


 


 

2.3.5.5 Penatalaksanaan

Tidak ada pengobatan spesifik untuk sakoma Kaposi, hanya bersifat paliatif. Radioterapiemberikan respon yang baik pada 93-100% penderita dengan sarkoma Kaposi.29

Tujuan terapi pada pasien dengan sarkoma Kaposi adalah untuk meringankan iritasi mata,efek massa, dan kerusakannya. Sarkoma Kaposi cenderung untuk mempunyai respon terhadapkemoterapi. Jika pasien memiliki keterlibatan sistemik yang membutuhkan kemoterapi, lesi mataseringkali teratasi atau berkurang drastis setelah memulai terapi ini. Namun, biasanya terjadikekambuhan berikut setelah penghentian kemoterapi.30

Pengobatan dengan Interferon hanya 10% memberikan respon baik, 20% memberikanrespons partial sedangkan sebagian besar penderita tidak memberikan hasil yang baik.29 Indikasiuntuk eksisi lokal mencakup lesi mengganggu secara kosmetik, ketidaknyamanan, dan obstruksipenglihatan dari bagian terbesar tumor. Pertimbangan dalam mengobati lesi untuk mencegahpembentukan entropion dengan trikiasis dan keratopati eksposur dan ulkus kornea.30


 

2.3.5.6 Komplikasi

Keterlibatan pada kelopak mata dapat menyebabkan kerusakan dan disfungsi kelopak.Lagofthalmos dan trikiasis dapat menyebabkan iritasi mendalam dan kekeringan, infeksi, danjaringan parut pada kornea. Keterlibatan konjungtiva dapat mengakibatkan pendarahansubkonjunctiva berulang. Pada akhirnya, penglihatan bisa hilang dari disfungsi kelopak,perubahan permukaan kornea, atau obstruksi penglihatan.30


 


 


 

DAFTAR PUSTAKA


 

  1. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Dermal Neoplasms. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Basic and Clinical Science Course: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors 2011-2012. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2011. p. 219-20.
  2. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Benign Tumors. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalomology and Strabismus 2011-2012. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2011. p. 338-41.
  3. Hamzah M. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. Hal 242-4
  4. Marchuk DA. Pathogenesis of Hemangioma. Journal Clinical Investigations Vol.107; 2001.
  5. Mulliken J.B. Vascular Anomalies. In: Aston S, Beasley R, Thorne C, Editors. Grabb and Smith's Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia : Lippincot-Raven Publ; 1997. p. 191-200
  6. Oski F, Deangelis C, Feigen R. Hemangioma. In: Julia A. McMillan, Catherine D. Deangelis, Ralph D, editors. Principle and Practice of Pediatrics. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders Co; 1999. p.802-12
  7. Hasan Q, Tan T.S, Gush J, Peters S, Davis P. Steroid Therapy of a Proliferating Hemangioma: Histochemical and Molecular Changes. J Pediatr 2000; 105: 117-20.
  8. Eyelid, Conjungtival, and Orbital Tumors : An Atlas and Text . Second Edition. Jerry A. Shields and Carol L. Shields. Penerbit : Wolters Kluwer Health. Hal: 206.
  9. Artikel yg ditulis oleh Christian Nordqvist. What is Molluscum conatagiosum ? What causes Molluscum contagiosum ?. 18 Feb 2010. Diunduh dr http:/ www.medicalnewstoday.com/articles
  10. Ocular Molluscum contagiosum- A case report. Nigwekar Shubhangi. Pravara Med Rev 2009: 4
  11. Eyelid Tumors clinical diagnosis & surgical treatment. Second edition. Jay justin older. 2003 hal : 38 – 40.
  12. Roy, Hampton Sr. Xanthelasma. 2008 http://emedicine.medscape.com/article/1213423-overview diakses tanggal 17 Agustus 2012
  13. Vaughan & Asbury. Oftamologi Umum Edisi 17. 2010. Jakarta: EGC.
  14. American Academy of Ophtalmology. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Basic and Clinical Science Course, Section 7. The Foundation of AAO. San Fransisco: American Academy of Ophtalmology : 2011-2012; 168-172.
  15. Djuanda, Adhi, dkk. Ilmu Penykit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. FKUI. Jakarta : 2007 ; 235-236.    
  16. Rahman, Ardizal. Tumor. Bahan kuliah blok 19 : 2011
  17. Shield JA. Diagnosis and menagement of orbital tumors,philadelphia: WB Saunders,1989;hal 350-352
  18. Laporan tahunan 1990,Sub.Bagian Tumor Mata FKUI-RSCM
  19. Sabders N,Bedotto CB.recurrent carsinoma in situ of the conjunctiva and cornea (bowen's disease). Am j ophthalmol 1972;74:688-93\
  20. Fraundfedler FT,wingsfield D Management of intraepithelial conjunctiva tumors and squamos celll carsinoma
  21. Ilifl WJ, Marback R,Green R.Invasive squamous cell carsinoma of the conjunctiva
  22. Michael L Glassman MD. Sebaceous Gland Carcinoma. 2010. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/. Accessed 17 Agustus, 2012.
  23. Nurchaliza Hazaria Siregar. Karsinoma Kelenjar Sebasea. Majalah Kedokteran Nusantara.2006, h. 48-51.
  24. M. Spencer James, MD. Dermatologic Manifestation of Sebaceous Carcinoma.2012. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.html. Accessed 17 Agustus, 2012.
  25. Susan R.Carter, MD. Eyelid Disorders: Diagnosis and Management.2008. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.html. Accessed 17 Agustus, 2010.
  26. Mark R. Levine, MD, FACS. Malignant Melanoma of the Eyelids an Increasing Threat. 2003. Available from: URL: http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=6622. Accessed 17 Agustus, 2012.
  27. Mounir Bashour, MD, CM, FRCS(C), PhD, FACS. Pigmented Lesions of the Eyelid. 2008. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/. Accessed 17 Agustus, 2012.
  28. Fatma Asyari. Kelainan Mata pada Sindrom Imunodefisiensi. Cermin Dunia Kedokteran No. 87, 1993. h.15
  29. Jacqueline Freudenthal MD. Kaposi Sarcoma. 2010. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/. Accessed 17 Agustus, 2012.

5 komentar:

Anonim mengatakan...

ghd outlet do not want to take their own nation spirit to use just put the dead centipede by ghd straighteners.
crouch the north face store on his own behalf the letter personally write basically womens north face ghd wh.
cIul eyes always stare at the ghd nz sale of the front of the body and reveals the deep bottomless eyes touch of people could not guess the eyes ghd flat iron.
4eJfn 5oWlr cheap ghd straighteners

Anonim mengatakan...

aRiw michael kors purses
vHds fer a lisser ghd
pQbb north face coats
0hVdn ugg boots sale uk
5yRcf Michael Kors

Anonim mengatakan...

7eBwz ghd australia
yJmz ugg sale
gDcf michael kors purses
5zFui GHD Hair Straightener
8lEci burberry outlet
1qWgg chaussures ugg
0vKut ghd hair straighteners
3yOze louis vuitton handbags
5fFcb Michael Kors
8aCut ghd sale
8bXpe cheap ugg boots
0cSvr nike nfl jerseys
1uKot michael kors handbags
8bNqi GHD Pas Cher
8aInu cheap uggs

Anonim mengatakan...

longchamp bags pjfwayvt longchamp outlet fqmeovoo longchamp sale mbvsngxo longchamp tote snetvetm longchamp ixwdtakb

Anonim mengatakan...


fantastically lovely snapshot! ezine - banks business loan - dental
Many thanks for sharing this well put together website.

tweets

Follow by Email

temen-temen

Ada kesalahan di dalam gadget ini

translate it

Google-Translate-Chinese (Simplified) BETA Google-Translate-English to French Google-Translate-English to German Google-Translate-English to Italian
Google-Translate-English to Japanese BETA Google-Translate-English to Korean BETA Google-Translate-English to Russian BETA Google-Translate-English to Spanish
Powered by
Grab this widget