Case Ulkus Kornea

Revisi Case Report Sesion

 

 

 

ULKUS KORNEA

 

 

 

 

 

Oleh :

Cytra Mellysa (0292346)

Dian Permata Sari (0712031)

 

 

Pembimbing :

Dr. Kemala Sayuti, Sp. M (K)

Dr.Andrini Ariesti, Sp.M

 

 

 

 

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

RS Dr. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2012

 

 

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

 

1.1    Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda beda, yaitu lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. ¹

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gambar 1. Anatomi Kornea

 

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam, yaitu:²

• Lapisan epitel
  
  • Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.
    
  • Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier.
    
  • Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.
    
  • Epitel berasal dari ectoderm permukaan.
    

    
     

• Membran Bowman
  
  • Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.
    
  • Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.
    

    
     

• Jaringan Stroma
  
  • Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.
    

    
     

• Membran Descement
  
  • Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.
    
  • Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm.
    

    
     

• Endotel
  
  • Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 mm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.
    

 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gambar 2. Potongan Melintang Kornea

 

        Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan didaerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.²

    Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea.²

        Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh - pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.¹

 

1.2    Definisi Ulkus Kornea

    Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang.²

 

1.3    Epidemiologi

Menurut Suharjo dan Fatah Widodo, penelitian di RS Sardjito, Yogyakarta, terhadap 57 kasus ulkus kornea dengan tingkat keparahan ringan (43,9%), sedang (31,6%), dan berat (24,7%). Faktor predisposisi terbanyak adalah trauma (68,4%). Gambaran mikroskopik dan kultur dari hasil scraping didapatkan basil gram – (26,8%), coccus gram – (16,7%), jamur (13,6%), coccus gram + (7,8%), basil gram + (3%), dan yang tidak terdeteksi (33,4%). Komplikasi yang terjadi perforasi 6 kasus, desmetocel 2 kasus, dan endopthalmitis 1 kasus. Keberhasilan terapi yang dinilai dari visus didapatkan visus baik > 6/18 (21,1%), visus rendah <6/18 (17,5%), buta < 3/60 (33,3%), dan tidak terdeteksi 16 (28,1%).³

 

1.4    Patofisiologi

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.³

    Kornea mempunyai banyak serabut saraf, maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.¹

 

1.5    Etiologi

• Infeksi
  
  • Infeksi Bakteri
    

    P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.
    

  • Infeksi Jamur
    

    Disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.
    

  • Infeksi Virus
    

    Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).
    

    
     

    
     

    • Acanthamoeba
      

    Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.
    

  
   

• Noninfeksi
  
  • Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.
    

    Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea.
    

• Radiasi atau suhu
  

  Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea.
  

• Defisiensi vitamin A
  

  Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh.
  

  • Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.
    
  • Pajanan (exposure)
    
  • Neurotropik
    
• Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)
  
  • Granulomatosa wagener
    
  • Rheumathoid arthritis
    

1.6    Klasifikasi

Ulkus kornea dibagi atas :

1. Ulkus kornea sentral
   
2. Ulkus kornea perifer
   

   
    

1. Ulkus kornea sentral
   

   Ulkus sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan pada epitel. Lesi terletak disentral, jauh dari limbus vascular. Hipopion biasanya menyertai ulkus (tidak selalu). Hipopion adalah pengumpulan sel-sel radang yang tampak sebagai lapis pucat dibawah kamera anterior dan khas untuk ulkus kornea bakteri dan fungi. Meskipun hipopion itu steril pada ulkus kornea bakteri, kecuali terjadi robekan pada membrane descement, pada ulkus fungi lesi ini mungkin mengandung unsur fungus.
   

   Etiologi ulkus kornea sentral biasanya bakteri (pseudomonas, pneumokok, moraxela liquefaciens, streptokok beta hemolitik, klebsiella pneumoni, e.coli, proteus), virus (herpes simpleks, herpes zoster), jamur (kandida albican, fusarium solani, species nokardia, sefalosforium dan aspergillus), acanthamoeba.
   

   
    

   1. Ulkus Serpens Akut
      

      Ulkus serpens atau ulkus serpenginosa akut menjalar dengan bentuk khusus seperti binatang melata pada kornea yang kebanyakan disebabkan oleh kuman pneumokokkus. Penyakit ini biasa didapatkan pada petani, buruh tambang, orang-orang dengan hygiene buruk, orang jompo, penderita glaucoma, pecandu alkohol dan obat bius. Biasanya ulkus ini didahului oleh trauma yang merusak epitel kornea dan akibat cacat kornea maka mudah terjadi invasi ke dalam kornea.
      

      
       

   2. Ulkus kornea pseudomonas aerugenosa
      

      Infeksi pseudomonas merupakan infeksi yang paling sering terjadi dan paling berat dari infeksi kuman patogen gram negatif pada kornea. Kuman ini mengeluarkan endotoksin dan sejumlah enzik ekstraseluler.
      

      Lesi ulkus yang disebkan pseudomonas aerugenosa mulai di daerah central kornea. Ulkus central ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea.
      

      
       

   3. Keratomikosis
      

      Keratomikosis adalah suatu infeksi kornea oleh jamur. Biasanya dimulai dengan rudapaksa pada kornea oleh ranting pohon, daun, dan bagian tumbuh-tumbuhan. Pada masa sekarang infeksi jamur bertambah dengan pesat dan dianggap sebagai akibat sampingan pemakaian antibiotik dan kortikosteroid yang tidak tepat.
      

      Pasien akan merasa sakit hebat pada mata dan silau. Ulkus terlihat menonjol di tengah kornea dan bercabang-cabang dengan endothelium plaque. Pada kornea terdapat lesi gambaran satelit dan lipatan descement disertai hipopion.
      

      
       

   4. Ulkus ateromatosis
      

      Ulkus ateromatosis adalah ulkus yang terjadi pada jaringan parut kornea. Jaringan parut kornea atau sikatrik pada kornea sangat rentan terhadap serangan infeksi. Ulkus ateromatosis berkembang secara cepat kesegala arah. Pada ulkus ateromatosis sering terjadi perforasi dan diikuti panoftalmitis.
      

      Ulkus ateromatosis biasanya terjadi pada orang yang telah menderita leukoma sebelumnya. Oleh karena itu kornea menjadi lemah dan tidak sensitif lagi, inilah yang nanti rentan menjadi infeksi.
      

      Keratoplasty merupakan tindakan yang tepat bila mata dan pengelihatan masih dapat diselamatkan.
      

      
       

   1. Kertitis Herpes Simpleks
      

Keratitis adalah ulkus kornea paling umum dan penyebab kebutaan kornea paling umum di Amerika. Bentuk keratitis epitelialnya merupakan kelainan mata yang sebanding dengan herpes labialis, yang memiliki ciri-ciri imunologik dan patologik yang samainfeksi okular Herpes Simplex Virus (HSV) pada pejamu imunokompeten biasanya sembuh sendiri, pada pejamu yang lemah imun, termasuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid topikal, perjalannannya dapat kronik dan merusak.

 

1. Ulkus kornea perifer
   

   Ulkus perifer merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Diduga dasar kelainannya adalah suatu reaksi hipersensitifitas terhadap eksotoksin bakteri. Ulkus yang terutama terdapat pada bagian perifer kornea, biasanya terjadi akibat alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vascular. Biasanya bersifat rekuren, dengan kemungkinan terdapatnya Streptococcus pneumoniae, Hemophillus aegepty, Moraxella lacunata dan Esrichia.
   

   Ulkus kornea perifer antara lain berupa:
   

   
    

   1. Ulkus dan infiltrate marginal
      

      Ulkus marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Sumbu memenjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Diduga dasar kelainanya adalah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokkus. Penyakit infeksi lokal dapat menyebabkan keratitis kataral atau keratitis marginal ini. Keratitis marginal kataral biasanya pada pasien setengah umur dengan adanya blefarokonjungtivitis.
      

      Ulkus yang terdapat terutama dibagian perifer kornea, yang biasanya terjadi akibat alergi, toksik, infeksi, dan penyakit kolagen vaskuler. Ulkus marginal merupakan ulkus kornea yang didapatkan pada orang tua yang sering dihubungkan dengan reumatik dan debilitas. Hampir 50% kelainan ini berhubungan dengan infeksi stafilokokkus.
      

 

1. Ulkus Mooren
   

   Ulkus Mooren adalah suatu ulkus menahun superfisial yang dimulai dari tepi kornea dengan bagian tepinya bergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi. Lambat laun ulkus ini mengenai seluruh kornea.
   

   Penyebab ulkus Mooren sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan diduga penyebabnya hipersensitivitas terhadap protein tuberkulosis, virus, autoimun, dan alergi terhadap toksin ankilostoma.
   

   
    

1. Manifestasi Klinis
   

   
    

   Gejala Subjektif
   

• Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva
  
• Sekret mukopurulen
  
• Merasa ada benda asing di mata
  
• Pandangan kabur
  
• Mata berair
  
• Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus
  
• Fotofobia
  
• Nyeri
  

  
   

Gejala Objektif

• Injeksi siliar
  
• Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat
  
• Hipopion
  

 

1.8    Diagnosis

    Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea. Sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi. Adanya riwayat penyakit kornea yang sebelumnya, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik, seperti: diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.¹

 

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :

• Ketajaman penglihatan
  
• Tes refraksi
  
• Tes air mata
  
• Pemeriksaan slit-lamp
  
• Keratometri (pengukuran kornea)
  
• Respon reflek pupil
  
• Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.
  
• Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)
  

  Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.
  

  
   

1.9    Penatalaksanaan

 

    Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.

    Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik - baiknya. Konjungtuvitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan.

Infeksi pada mata harus diberikan :

• Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,
  

  Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.
  

  Efek kerja sulfas atropine :
  

• Sedatif, menghilangkan rasa sakit.
  
• Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.
  
• Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.
  

  Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru
  

• Skopolamin sebagai midriatika.
  
• Analgetik.
  

  Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering-sering.
  

• Antibiotik
  

  Anti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali.
  

• Anti jamur
  

  Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi :
  

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg / ml, Thiomerosal 10 mg / ml, Natamycin > 10 mg / ml, golongan Imidazole
   
2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol
   
3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol
   
4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti biotic
   

   
    

• Anti Viral
  

  Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.
  

  Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon inducer.
  

        Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :

1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita
   
2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.
   
3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.
   

 

1.10    Komplikasi

    Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

• Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat
  
• Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis
  
• Prolaps iris
  
• Sikatrik kornea
  
• Katarak
  
• Glaukoma sekunder
  

  
   

1.11    Prognosis

        Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika, maka dapat menimbulkan resistensi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

LAPORAN KASUS

 

Identitas Pasien

Nama         : Ny. J

MR        : 793980

Umur        : 39 tahun

Pekerjaan     : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa     : Minangkabau

Alamat        : Timbulun, Bungus Timur, Padang

 

Anamnesis (tanggal 10 Agustus 2012)

Keluhan Utama :

Mata kanan merah dan penglihatan kabur sejak 2 bulan yang lalu

 

Riwayat Penyakit Sekarang    :

• Mata kanan merah dan penglihatan kabur sejak 2 bulan yang lalu
  
• Gejala mata merah ini dirasakan oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu. Namun sejak 1 bulan belakangan, penglihatan pasien mulai terasa kabur dan terasa sakit dan tampak warna putih di mata.
  
• Penglihatan kabur pada mata kanan seperti ada benda yang menghalangi dan terjadi secara berangsur-angsur.
  
• Riwayat mata kanan berair sejak 2 bulan yang lalu, warna bening.
  
• Kadang mata kanan terasa nyeri dan silau jika melihat cahaya terang
  
• Riwayat mata kanan terasa gatal disangkal
  
• Riwayat ada sakit mata merah pada mata kanan dalam beberapa waktu belakangan disangkal
  
• Riwayat trauma pada mata kanan disangkal
  
• Riwayat pasien menggosok-gosok mata ada dengan tangan dan kain
  
• Riwayat kontak dengan penderita sakit mata tidak ada.
  
• Pasien pernah berobat ke bidan dan diberikan obat tetes bewarna putih, namun pasien lupa nama obatnya, dan pasien merassakan tidak ada perubahan. Lalu pasien melanjutkan pengobatan ke puskesmas dan diberikan obat tablet, namun pasien tidak merasakan ada perubahan. Kemudian pasien dirujuk ke RS Dr. M. Djamil Padang.
  

  
   

Riwayat Penyakit Dahulu    :

Ketika berumur sekitar 5 tahun, pasien pernah mengalami mata merah. Ibu pasien memberikan obat berupa air perasan daun yang diteteskan pada matanya yang merah tersebut.

 

Riwayat Penyakit Keluarga    :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.

 

Pemeriksaan Fisik

Status Oftalmikus

STATUS OFTALMIKUS	OD	OS
Visus tanpa koreksi	5/60	5/5
Visus dengan koreksi	-	-
Refleks fundus	-	+
Silia / supersilia	Trichiasis (-) , Madarosis (-)	Trichiasis (-) , Madarosis (-)
Palpebra superior	Ptosis (-), Edema (-), Tanda Radang(-)	Ptosis (-) , Edema (-), Tanda Radang (-)
Palpebra inferior	Edema (-) , Tanda Radang (-)	Edema (-) , Tanda Radang (-)
Aparat lakrimalis	Dalam batas normal	Dalam batas normal
Konjungtiva Tarsalis	Hiperemis (-), Papil (-), folikel (-)	Hiperemis (-), Papil (-), folikel (-)
Konjungtiva Forniks	Hiperemis (-)	Hiperemis (-)
Konjungtiva Bulbii	Injeksi siliar (-) Injeksi konjunktiva (-) Hemoragik subkonjunktiva (-) Hiperemis (-)	Injeksi siliar (-) Injeksi konjunktiva (-) Hemoragik subkonjunktiva (-) Hiperemis (-)
Sklera	Injeksi (-) , warna putih	Injeksi (-), warna putih
Kornea	Ulkus di sentral ukuran 8 x 8 mm, menggaung ke dalam 1/3 stroma, perlunakan kornea (+).	Bening
Kamera Okuli Anterior	Cukup dalam	Cukup dalam
Iris	Coklat , Rugae (+)	Coklat , Rugae (+)
Pupil	Semi Midriasis (SA)	Refleks cahaya langsung (+), Refleks cahaya tidak langsung (+), d = 2-3 mm
Lensa	Lensa sulit dinilai	Bening
Korpus vitreum	Sulit dinilai	Bening
Fundus :	Sulit dinilai
- Media	-	- Media bening
- Papil optikus	-	- Papil bulat, batas tegas. c/d = 0,3-0,4
- Makula	-	- Refleks fovea (+)
- aa/vv retina	-	- aa : vv = 2 : 3
- Retina	-	- Eksudat (-), perdarahan (-)
Tekanan bulbus okuli	Tidak dilakukan	Normal palpasi
Posisi bulbus okuli	Ortho	Ortho
Gerakan bulbus okuli	Bebas	Bebas
Gambar

 

 

Pemeriksaan Penunjang :

1. Laboratorium
   

• Pewarnaan Giemsa
  
• Larutan KOH
  

1. PCR
   

   
    

Diagnosis
Kerja :

Ulkus Kornea sentral OD

 

Diagnosis Banding :

1. Ulkus Ateromatosus
   
2. Ulkus Serpens
   
3. Keratomikosis
   
4. Ulkus infeksi virus
   

 

Rencana Terapi :

Topical :

• Ulcori ed 6 x 1 OD
  
• Sulfat Atropin ed 2 x 1 OD
  
• Cendo Lyteers ed 6 x 1 OD
  
• Repithel ed 4 x 1 OD
  

Oral :

• Ciprofloxacin 2 x 500
  

  
   

  
   

  
   

  
   

  
   

  
   

  
   

  
   

  
   

  
   

  
   

  
   

                    BAB III

DISKUSI

 

    Pasien perempuan usia 39 tahun di rawat di bangsal mata RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 1 Agustus 2012.

    Dari anamnesa di dapatkan bahwa pasien merasakan mata kanan merah, terasa sangat nyeri penglihatan kabur sejak 2 bulan yang lalu. Namun sejak 1 bulan belakangan ini, pasien menyadari bahwa penglihatannya semakin kabur, dan terlihat bintik putih di mata. Pasien juga mengeluhkan ada riwayat mata kanan berair sejak 2 bulan yang lalu. Kadang mata kanan terasa nyeri dan silau jika melihat cahaya terang. Riwayat trauma dan gatal pada mata kanan disangkal. Riwayat menggosok-gosok mata dengan tangan dan kain ada. Riwayat ada bintik putih sebelumnya disangkal. Dan pada umur 5 tahun, pasien pernah sakit mata di mata kanan dan diberikan perasan dedaunan di mata yang sakit sampai mata kanan tersebut sembuh. Hanya saja pasien menyangkal setelah diberikan perasan dedaunan, mata pasien pernah sakit lagi.

    Dari pemeriksaan fisik pada mata kanan ditemukan visus pada mata kanan 5/60, reflek fundus (-), injeksi siliar (-), injeksi konjungtiva (-) ini di karenakan pasien telah mendapatkan pengobatan selama 1 hari. Dari pemeriksaan slit lamp, ditemukan ulkus di sentral ukuran 8x8 mm, menggaung ke dalam 1/3 stroma, dan ada perlunakan kornea. Pupil semi midriasis setelah pemberian sulfat atropine. Lensa sulit dinilai, korpus vitreus sulit dinilai dan pemeriksaan fundus juga sulit dinilai

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik tersebut dapat disimpulkan berbagai kemungkinan :

• Ulkus ateromatosus
  

  Adalah ulkus yang terjadi pada jaringan parut kornea. Jaringan parut ini sangat rentan terhadap serangan infeki apabila pertumbuhan sikatrik tersebut tidak intak. Ulkus ateromatosus ini berkembang secara cepat ke segala arah. Dan biasanya terjadi pada orang yang pernah menderita leukoma (sikatrik) sebelumnya. Ini disebabkan kornea menjadi lemah dan tidak sensitive lagi dan menyebabkan rentan terhadap infeksi.
  

  Gejala yang ditimbulkan adalah mata terasa sakit dan merah, ini disebabkan peradangan yang terjadi pada kornea. Kemudian penurunan tajam penglihatan yang disebabkan gangguan pada kornea yang menyebabkan kornea tidak dapat meneruskan cahaya ke belakang tepat diretina. Sikatrik yang ada pada kornea, membuat pasien merasa silau jika terkena cahaya.
  

  Pada pasien ini, saat usia 5 tahun pasien pernah sakit mata dan diberikan perasan dedaunan, namun pasien menyangkal sakit mata kanan kambuh lagi. Pasien juga menyangkal riwayat mata terdapat bintik putih setelah di berikan perasan dedaunan ataupun muncul bercak putih dalam 2 tahun belakangan ini. Pasien baru mengeluhkan bintik putih muncul sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dalam hal ini, ulkus ateromatosus belum dapat ditegakkan. Namun, masih diperlukan pemeriksaan penunjang seperti tes fluorescent untuk melihat defek terhadap epitel kornea. Selain itu, juga dapat melihat apakah proses penyembuhan telah berlangsung. Dengan tes fluorescent dapat dilihat apakah masih ada defek pada epitel kornea, atau melihat keraguan apakah pada pasien ini,benar – benar sudah sembuh dan terbentuk sikatrik yang intak,sehingga tidak lagi menimbulkan infeksi di kemudian hari.
  

• Ulkus serpent
  

  Ulkus serpent juga merupakan ulkus kornea sentral yang kebanyakan disebabkan oleh kuman pneumokokkus. Penyakit ini biasa didapatkan pada petani, orang-orang hygiene buruk, pecandu alcohol dan obat bius. Biasanya di dahului oleh trauma yang merusak epitel kornea dan akibat cacat kornea maka mudah terjadi invasi ke dalam kornea.
  

  Pasien akan merasakan nyeri pada kelopak mata dan mata, silau, lakrimasi dan tajam penglihatan menurun. Pada pasien akan terlihat kekeruhan kornea dimulai dari sentral yang mempunyai ciri khas berupa ulkus yang berbats teggas pada sisi – sisi yang paling aktif, disertai infiltrate bewarna kuning yang mudah pecah dan menyebabkan pembentukan ulkus.
  

  Ulkus ini juga ditandai dengan gejala khas berupa adqnya hipopion steril yang terjadi akibat rangsangan toksin kuman pada badan siliar. Pada konjungtiva terdapat tanda-tanda peradangan yang berat berupa injeksi konjungtiva dan injeksi siliar yang berat.
  

  Pada pasien ini, didapatkan beberapa gejala yang mengarah ke ulkus serpent seperti nyeri pada kelopak mata dan mata, silau, lakrimasi dan tajam penglihatan menurun,namun tidak ditemukan adanya sekret yang mukopurulen seperti khasnya ulkus padda bakteri. Tetapi untuk menilai gambaran ulkus, tidak ditemukan yang khas. Ini mungkin dikarenakan pasien telah mendapat pengobatan sebelumnya. Sehingga tanda peradangan yang berat tidak jelas terlihat. Maka dari itu ulkus serpent masih bisa ditegakkan dan di jadikan diagnose banding. Perlu juga dilakukan pemeriksaan kultur untuk menilai sensitivitas terhadap obat.
  

• Keratomikosis
  

  Adalah infeksi kornea karena jamur. Biasanya dimulai dengan adanya trauma oleh ranting pohon, daun, dan bagian-bagian tumbuhan. Tapi pada saat sekarang infeksi jamur bertambah dengan pesat dan dianggap sampingan pemakaian antibiotic dan kortikosteroid yang tidak tepat.
  

  Pasien akan merasakan sakit mata yang hebat, dan silau pada mata. Ulkus terlihat menonjol di tengah kornea dan bercabang – cabang dengan endothelium plaque. Permukaan ulkus menonjol dengan infiltrate yang bewarna putih keabu-abuan. Ulkus pada jamur yang berpigmen akaan bewarna coklat atau hitam; menonjol, kering kasar pada permukaan kornea. Pada kornea terdapat lesi gambaran satelit dan lipatan descement disertai hipopion.
  

  Pada kasus pasien ini, pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Namun terkadang, pasien membantu suami yang bekerja sebagai tani. Hanya saja pasien tidak rutin pergi ke sawah. Ini bisa sebagai factor predisposisi terjadina keratomikosis. Akan tetapi pasien menyangkal, mata kanan pasien tidak pernah terkena trauma akibat dahan pohon, dedaunan atau tanah. Dalam hal ini, keratomikosis belum bisa ditegakkan. Perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10% terhadap kornea menunjukkan adanya hifa. Bahkan pada agar Sabourd dilakukan dengan kerokan pada pinggir ulkus kornea sesudah diberikan obat anastesi, kemudian dibilas bersih dan dibiakkan dlam suhu 37 C
  

  
   

• Ulkus herpes simplek
  

  Gejala pertama infeksi HSV biasanya adalah iritasi, fotofobia, dan berair mata. Bila kornea bagian sentral terkena, juga terjadi gangguan penglihatan. Karena anastesi kornea timbul pada awal infeksi, gejalanya mungkin minimal dan pasien mungkin tidak datang berobat. Sering ada riwayat epuh-lepuh, demam, dan riwayat infeksi herpes lain. Tetapi ulkus kornea terkadang merupakan satu-satunya gejala pada infeksi herpes rekuren.
  

  Pada pasien ini, gejala tersebut didapatkan, hanya saja infeksi herpes sebelumnya disangkal oelh pasien. Dan juga pemakaian obat-obat imunospresan, disangkal oleh pasien.
  

  Ulkus HSV, lesi paling khas adalah ulkus dendritik. Ini terjadi pada epitel kornea, memiliki pola percabangan linear yang khas dengan tepi kabur dan memiliki bulbus terminalis pada ujungnya.
  

  Pada pasien ini didapatkan bahwa ulkus yang tampak, telihat bercabang (ulkus dendritik). Oleh karena itu dianjurkan pemeriksaan tes skimer, karena seperti yang diketahui bahwa iinfeksi virus herpes dapat menyebabkna penurunan sensibilitas kornea. Dengan tes skimer,dapat meelihat apakah terjadi penurunan sensibiltas kornea atau tidak.
  

 

Pada pasien ini dianjurkan untuk operasi, yang mana prosedur pembedahan pada ulkus kornea sebagai berikut :

1. Debridement / superficial keratectomy
   

   Tindakan pembedahan untuk membuang epitel kornea tanpa mencederai basement membrane dari kornea tersebut. Indikasi: keratitis herpes simpleks, erosi kornea rekuren, untuk mendiagnosis keratitis infeksi superfisial
   

2. Superficial keratectomy
   

   Tindakan pembedahan untuk membuang epitel kornea termasuk membran bowman dan stroma anterior dari kornea yang sakit. Indikasi: biopsi pada non-healing corneal ulcer, dan debulking infective material.
   

3. Conjunctival flap
   

   Indikasi: non-healing superficial ulcer, dan ulkus kornea perifer dengan descementocele atau perforasi kecil.
   

4. Patch graft
   

   Indikasi: descementocele atau perforasi kecil.
   

5. Penetrating keratoplasty
   

   Indikasi: non-healing corneal ulcer dengan berbagai tindakan pengobatan yang telah dilakukan, dan impending atau actual perforation.
   

 

Khusus untuk pasien ini, keratopalsti merupakan pilihan terakhir. Jika pasien mau dioperasi maka akan dilakukan conjunctival flap atau amnion flap. Akan tetapi jika pasien tidak mau di operasi, maka pasien harus di rawat sampai gejala klinis menghilang, tanda radang menghilang.

Untuk pengobatan yang diberikan kepada pasien, diberikan

• Ulcorid eye drop
  

  Ulcorid adaah merek dagang yang berisi ciprofloksasin tetes. Diberkan secara topikal, teteskan di mata yang sakit sebanyak 6 kali 1 tetes . Ulcorid diberikan karena dicurigai ada infeksi bakteri pada mata pasien.
  

• Sulfat atropin
  

  Diberikan untuk paralisis M. Siliaris dan M. Konstriktor pupil. Lumpuhnya M. Siliaris menyebabkan mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. Konstriktor pupil, terjadi midriasis sehingga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru.juga dapat berfungsi sebagai dekongestan untuk menurunkan tanda peradangan dan sedative untuk menghilangkan rasa sakit.
  

  Diberikan 2 kali sehari 1 tetes di tetskan di mata yang sakit.
  

• Repithel
  

  Karena pada ulkus kornea, epitel kornea mengalami kerusakan, maka fungsi repithel adalah sebagai epitelisasi untuk defek pada epitel kornea. Diberikan 4 kali sehari 1 tetes di mata yang sakit.
  

• Cendo lyteers
  

  Berfungsi sebagai teats film, yang digunakan untuk melindungi kornea pada mata yang sakit, sehingga bola mata tidak kering.
  

  Diberikan 4 kali sehari 1 tetes di mata yang sakit.
  

  DAFTAR PUSTAKA
  

 

 

1. Vaughan dkk. 2000. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika
   

• Ilyas, Sidarta. 2004. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: FKUI
  
• Suharjo, Fatah Widodo. 2007. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id
  
• Wijaya, Nana. 1989. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ke-4
  
• WHO. 2004. Guidelines for the Management of Corneal Ulcer at Primary, Secondary, and Tertiary Care health facilities in the South-East Asia Region.