Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)

Writed by : Thesa Aryanti

SKENARIO 1

PENGORBANAN ENZA DEMI ORANG TUA

    Enza 18 tahun, seorang mahasiswa kedokteran tingkat awal, sudah tiga hari ini ia menderita batuk dengan riak yang mulanya putih tapi sekarang sudah berubah warna menjadi kekuningan, pilek dan demam. Sebelum sakit ia kehujanan karena bolak-balik naik sepeda motor dari rumah kos ketempat tinggal orang tua Enza untuk merawat ibunya yang sedang sakit. Enza kemudian berobat ke puskesmas didekat kosnya. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada Enza, didapatkan adanya febris, malaise, sneezing, rhinorrhoea,pharyngitis dengan suhu 38°C dan adanya ronki basah halus nyaring dibagian basal punggung kanan.

    Untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan darah rutin, kultur dan sensitifiti kuman banal dari sputum serta foto toraks agar dapat memberikan terapi yang sesuai.

    Sementara menunggu hasil pemeriksaan, dokter menasehatkan Enza agar beristirahat, minum air putih yang banyak, jangan dekat dengan anak balita karenadapat menular, memberikan parasetamol, dekongestan serta kombinasi amoxicillin dan asam klavulanat. Selain itu, dokter juga berpesan kepada Enza untuk Menutup mulutnya dengan sapu tangan setiap kali batuk. Enza dapat dirawat dirumah, tapi bila tidak patuh dengan nasehat dokter, penyakitnya bisa menjadi parah dan membutuhkan rawatan dirumah sakit. Bagaimana saudara dapat menjelaskan keadaan yang dialami oleh Enza ini?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Terminologi

• Riak à Lendir yg keluar dari tenggorok saat terserang batuk
  
• Sneezing à Mengeluarkan udara secara paksa dan involunter melalui hidung atau mulut, disebabkan karena adanya iritasi pada membran mukosa
  
• Rhinorrhea à Keadaan yang menunjukkan adanya Discharge bebas berupa lendir cair yang keluar dari hidung
  
• Faringitis à radang pada faring karena infeksi virus dan
  

bakteri

• Febris à Keadaan suhu tubuh diatas normal (37,5°C)
  
• Parasetamol à Derivat paraaminofenol yang berfungsi
  

sebagai antipiretik, analgetik ringan, dan

anti inflamasi sangat lemah

• Dekongestan à Agen simpatomimetik yang bisa
  

meredakan hidung tersumbat (venokonstriktor)

• Amoxicillin à Derivat penicillin yang bersifat sebagai
  

antimikroba (golongan beta-laktam)

• Asam klavulanat à Inhibitor beta-laktam
  
• Malaise à Perasaan tak menentu berupa tak nyaman dan lelah
  

 

Identifikasi Masalah

1. Mengapa Enza pilek, demam, batuk dengan riak yang awalnya putih lalu menjadi kekuningan?

    - Pilek     : Hipersekresi mukus

    - Demam    : Kenaikan suhu tubuh karena infeksi

    - Batuk    : Mekanisme pertahanan tubuh untuk

mengeluarkan benda asing dari saluran

pernafasan

    - Riak kekuningan : Mukus yang sudah bercampur

dengan sel-sel PMN    

2. Apakah ada hubungan Enza yang kehujanan, bolak-balik naik motor dengan kondisi Enza sekarang ?

     Ada. Kebiasaan Enza bolak-balik naik motor menyebabkan ia sering terpapar oleh polusi udara dan menurunnya sistem imun akibat kehujanan sehingga mudah terkena infeksi.

3. Apa interpretasi dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada Enza?

    Febris    : Demam, suhu tubuh meningkat

    Malaise    : Lemah karena kondisi tubuh yang tidak fit

Sneezing     : Proses untuk mengeluarkan sekret

    Ronkhi : Penumpukan cairan di saluran nafas

    Faringitis : Radang pada faring karena mikroorganismenya menetap di faring

4. Apa tujuan pemeriksaan penunjang ?

    Foto toraks : Untuk melihat infiltrat di paru

    Darah rutin : Pemeriksaan leukosit

    Kultur : Mencari organisme penyebab

    Sensitifitas : Untuk melihat antibiotik mana yang cocok

5. Mengapa dokter menasihati Enza untuk beristirahat dan minumk air putih yang banyak ?

    Istirahat : Memulihkan kondisi tubuh

    Minum air putih : Membantu menurunkan suhu tubuh

6. Mengapa dokter memberikan kombinasi amoxicillin dan asam klavulanat ?

    - Untuk memperluas spektrum

    - Bakteri yang menghasilkan beta-laktamase à amoxicillin + asam

klavulanat

    - Bakteri yang tidak menghasilkan beta-laktamase à amoxicillin

7. Apa sebenarnya yang terjadi pada Enza ?

    Infeksi saluran nafas atas akut (Pneumonia)

 

 

 

 

 

 

 

 

Sistematika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Learning Objective

Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan tentang :

1. Epidemiologi ISPA

2. Etiologi ISPA

3. Patogenesis dan Patofisiologi ISPA

4. Manifestasi Klinis ISPA

5. Pemeriksaan (Fisik & Penunjang) ISPA

6. Diagnosa ISPA

7. Tatalaksana ISPA

8. Komplikasi ISPA

9. Prognosis ISPA

 

1. Rinithis (COMMON COLD)

Epidemiologi :

Sering terjadi pada anak-anak usia < 3 tahun

(6- 8 kali episode tiap tahunnya)

Etiologi :

Virus (paling sering) dan bakteri

Yang tersering : rhinovirus (25-80%)

             coronavirus (10-20%)

             virus influenza (10-15%)

Virus lain : adenovirus, coxsackie virus, echo virus. 

Manifestasi Klinis :

• Gejala koriza :
  

    pengeluaran cairan nasal berlebihan, bersin, mata berair, sakit kepala, nyeri otot

• Gejala faringeal :
  

    sakit tenggorokan, peradangan pada faring dan pembesaran kel. adenoid yg menyebabkan obstruksi nasal, batuk, rasa kedinginan, parau

• Gejala faringokonjungtival :
  

    gejala faringeal yang disusul oleh konjungtivitis + fotofobia + rasa sakit pada bola mata

• Gejala influenza :
  

    demam, menggigil, lesu,sakit kepala, nyeri otot, dll

Penatalaksanaan :

• Common cold dapat sembuh dengan sendirinya dengan cara istirahat yang cukup
  
• Infeksi Virus : tidak perlu terapi spesifik
  

    Antivirus :

    Influenza A : amantadine dan rimantadine diberikan dalam 48 jam setelah onset

    Influenza A & B : Inhibitor neuraminidase

Infeksi sekunder oleh bakteri : antibiotic

2. FARINGITIS

à Suatu peradangan pada tenggorokan (faring)

Etiologi :

• Bakteri    : streptokokus β haemolitikus grup A,              pneumokokus, n. gonorrhoeae,c.diphtheria,          h. influenza
  
• Virus    : rhinovirus, adenovirus, parainfluenza virus          dan coxsackie virus.
  

Manifes :

• Demam tinggi
  
• Nyeri tenggorokan
  
• Sulit menelan
  
• Suara serak
  
• Tonsil membesar disertai eksudat putih-putih
  
• Tonsil dan faring hiperemis
  

Kelenjar limfe di leher teraba dan nyeri bila ditekan

Diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan terhadap apus tenggorokan
  
• Skrining terhadap bakteri streptokokus
  
• Leukositosis
  

Terapi :

• Faringitis yang disebabkan oleh bakteri :
  

    diberi penisilin, jika alergi penisilin beri eritromisin

• Faringitis yang disebabkan oleh virus :
  

    beri aspiria, acetominopher untuk mengurangi rasa sakit dan nyeri pada tenggorokan

    dianjurkan istirahat di rumah, karena faringitis karena virus dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan

3.Croup (Laringotrakeobronkhitis)

Suatu grup penyakit heterogen yang mengenai laring,trakea, dan bronkhitis

Jenis :

• Viral Croup : ada gejala prodoromal infeksi respiratorik (gejala obstruksi saluran respiratorik selama 3-5 hari)
  
• Spasmodic Croup : ada faktor atopik, tanpa gejala prodromal. Pada anak-anak dpt terjadi obstruksi saluran nafas tiba-tiba selama beberapa saat
  
• Epidemiologi : sering pada anak-anak usia 6 bulan – 6 tahun
  
• Etiologi : human parainfluenza virus (HPIV 1,2,3,4), virus influenza A dan B, adenovirus, respiratory syncytial virus, virus campak
  
• Patogenesa :
  
• Infeksi pada nasofaringàmenyebar ke epitel trakea,laringàradang difus,eritema,edemaàmobilitas pita suara tergangguàsuara serak, turbulensi aliran udaraàstridoràretraksi dinding dadaàpasien lelahàhipoksiaàgagal nafas
  

Manifestasi Klinis :

Batuk menggonggong    Hidung berair

Suara serak            Disfagia

Stridor inspirasi        Demam

Demam            Malaise

Pemeriksaan :

• Laboratorium : Leukositosis
  
• Radiologi : gambaran udara steeple sign (menara)
  

Tatalaksana :

• Inhalasi uap dingin untuk melembabkan saluran nafas, meringankan inflamasi, mengencerkan lendir
  
• Epinefrin untuk menurunkan permeabilitas vaskular epitel bronkus dan trakea memperbaiki edema mukosa laring dan meningkatkan laju udara pernafasan
  
• Kortikosteroid untuk mengurangi edema mukosa laring
  
• Intubasi endotrakeal untuk mengatasi obstruksi nafas
  
• Kombinasi oksigen dan helium untuk meningkatkan oksigenase darah
  
• Antibiotik : sefalosporin generasi 2/3 untuk infeksi bakteri
  

4. Bronkitis

à Proses inflamasi yang mengenai trakea dan bronkus

Jenis :

a) Bronkitis Virus

Etiologi : rhinovirus, RSV, virus influenza, virus parainfluenza, adenovirus, paramyxovirus

b) Bronkitis Bakteri

Etiologi : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Manifestasi Klinis :

Batuk kering (fase awal)    sakit tenggorokan

Hidung tersumbat        nyeri retrosternal

Pilek                gatal pada kulit

Sesak nafas            Sputum banyak

Terapi :

- Tirah baring

- Hindari udara dingin/ kering

- Obat batuk yang mengandung kodein/dekstrometorfan untuk batuk kering pada fase awal Antibiotika jika penyebabnya bakteri

5. Bronkiolitis

• Penyakit IRA- bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolius
  
• EPIDEMIOLOGI
  

    tersering pada bayi 2-24 bulan, puncak 2-8 bulan.

    95% dibawah 2 tahun, 75% dibawah 1 tahun

    sering pada laki-laki tidak dapat ASI dan lingkungan padat penduduk

• ETIOLOGI
  

    umumnya oleh virus (95% RSV, sisanya adenovirus, influenza, rhinovirus, parainfluenza)

• PATOFISIOLOGI
  

    Infeksi virus pada epitel bersilia bronkiolus menyebabkan respon inflamasi akut (udem, timbunan debris mati, dan sekresi mukus) diikuti inlfitrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa.

    sedikit saja penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran udara yang besar, terutama pada bayi yg penampang saluran respiratori kecil.

Resistensi bronkiolus meningkat selama fase inspirasi

dan ekspirasi, tetapi karna radius saluran respiratori

kecil pada ekspirasi, maka terjadi air trapping dan

hiperinflasi.Proses ini akan mengganggu pertukaran gas

normal di paru, sehingga terjadi penurunan

kerjaventilasi paru -> ketidakseimbangan ventilasi

perfusi -> hipoksemia dan hipoksia jaringan.

• MANIFESTASI KLINIS
  

    Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas.

Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit

makan dan minum.

- Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam

sama sekali dan bahkan ada yang mengalami

hipotermi. 

- Terjadi distres nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali permenit,kadang-kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat.

- Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop, serta terdapat crackles. Hepar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. Sering terjadi hipoksia dengan saturasi oksigen <92% pada udara kamar.

• DIAGNOSIS
  

    Kriteria bronkiolitis terdiri dari:

    (1) wheezing pertama kali,

    (2) umur 24 bulan atau kurang,

    (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan

    (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.

• Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distres napas berdasarkan 2 variabel respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih dari 15 dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3 dimasukkan dalam kategori ringan.Pulse oximetry merupakan alat yang tidak invasif dan berguna untuk menilai derajat keparahan penderita. Saturasi oksigen < 95% merupakan tanda terjadinya hipoksia dan merupakan indikasi untuk rawat inap. 
  
• Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal.
  

Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru tampak tersebar.

• TATALAKSANA
  

    1. Terapi suportif: oksigenasi, pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi, dan nutrisi yang adekuat.

    2. Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat inap.

    3. Penderita resiko tinggi harus dirawat inap, diantaranya: berusia kurang dari 3 bulan, prematur, kelainan jantung, kelainan neurologi, penyakit paru kronis, defisiensi imun, distres napas. Tujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi suportif, mencegah dan mengatasi komplikasi, atau bila diperlukan pemberian antivirus. 

Penanganan bronkiolitis:

    1. Cairan dan nutrisi: adekuat, tergantung kondisi penderita

    2. Oksigenasi dengan oksigen nasal atau masker, monitor dengan pulse oxymetry dan bila perlu dilakukan analisa gas darah. Bila ada tanda gagal napas diberikan bantuan ventilasi mekanik.

    3. Bronkodilator: nebulasi agonis beta2: salbutamol 0,1 mg/kg BB/dosis, diencerkan dengan cairan normal saline, diberikan 4 – 6 kali per-hari

4. Steroid, pada bronkiolitis berat: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis, IV

5. Antibiotika: penyakit berat, keadaan umum kurang baik, curiga infeksi sekunder

6. Digitalisasi: bila ada tanda payah jantung

6. PNEUMONIA

• EPIDEMIOLOGI
  

    - 15-30%

    - Dominan pada pasien dengan 1/lebih penyakit dasar

    - sering pada lansia

• ETIOLOGI
  

    - inhalasi bahan2 organik & anorganik

    - obat-obatan

    - mikroorganisme : bakteri, virus, fungi, protozoa

• FAKTOR RISIKO
  

    - Usia >65 dan <5 tahun

    - penyakit kronik (ginjal, paru)

    - DM

    - Imunosupresi

    - ketergantungan alkohol

    - malnutrisi

    - ventilasi mekanik

    - lingkungan

    - pasca operasi

• PATOFISIOLOGI
  

  infeksi dalam alveoli à membran paru meradang dan berlobang-lobang à cairan, eritrosit, leukosit keluar dari darah dan masuk ke dalam alveoli à infeksi menyebar dari alveolus ke alveolus à Daerah luas pada paru à konsolidasi (paru terisi cairan dan sisa2 sel)
  

  MANIFESTASI KLINIS
  

      stadium awal = proses penumonia dapat dilokalisasikan dengan baik hanya pada satu paru, disertai penurunan ventilasi alveolus, tetapi aliran darah melalui paru tetap normal
  

      
  

      mengakibatkan 2 kelainan utama pada paru:
  

      - penurunan luas permukaan total membran pernapasan
  

      - menurunkan rasi ventilasi-perfusi
  

                  
  

                          hipoksemia dan hiperkapnia
  

      
  

      darah yang mengalir melalui paru yang teraerasi menjadi 97% tersaturasi dengan O2, sedangkan yang mengalir melalui sisa paru tidak teraerasi hanya 60% tersaturasi dengan O2.
  

  
   

  
   

  saturasi rata-rata darah yang dipompakan jantung kiri ke aorta hanya sekitar 78%
  

  DIAGNOSIS
  

      1. ANAMNESIS
  

          a. Evaluasi faktor pasien
  

           - PPOK (h. influenzae)
  

           - kejang / tidak sadar
  

           - penurunan imunitas
  

          b. Lokasi infeksi
  

           - PK
  

           - PN
  

          c. Usia pasien
  

           - bayi (virus)
  

           - dewasa muda ( m. pneumoniae)
  

           - dewasa (s. pneumonia)
  

          d. Awitan
  

           - akut (s. pneumonia)
  

           - knronik (m. pneumonia)
  

      2. Pemeriksaan fisik
  

          a. Oleh virus : mialgia, malaise, batuk kering dan non produktif
  

          b. Klasik : demam, sesak napas, tanda konsolidasi paru
  

  PEMERIKSAAN PENUNJANG
  

          a. Radiologis
  

           - lesi berupa kavitasi air fluid level sugestif
  

          b. Labor
  

           - leukositosis (bakteri)
  

           - normal / rendah (virus/mikoplasma/ pada infeksi berat)
  

           - faal hati mungkin terganggu
  

          c. Bakteriologis
  

           - ambilan sputum, darah, aspirasi naso trakeal, bronkoskopi,
  

  biopsi)
  

  
   

  
   

1. COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
   

• EPIDEMIOLOGI
  

      Insidensi tahunan : 5-11 kasus per 1000
  

      15-45% perlu dirawat di RS
  

      Insidensi paling tinggi pada pasien yg sangat muda dan lansia
  

      mortalitas : 5-12% pada pasien dirawat di RS
  

               25-50% pada pasien ICU
  

• Manifestasi klinis
  

      1. gejala umum : malaise, demam, kaku otot, mialgia
  

      2. gejala spesifik pada toraks : dispnea, pleuritis, batuk, hemoptisis
  

      3. sianosis, takikardi, takipnea, dengan pekak fokal, pernapasan bronkial, rub pleuritik pada pemeriksaan torak
  

      4. pada pasien muda / tua / pneumonia atipikal (mycoplasma) : gambaran nonrespirasi dapat menonjol (konfusi, diare, ruam)
  

• PEMERIKSAAN PENUNJANG
  

      1. Tes darah rutin : hitung sel leukosit, protein reaktif C, hemolisis dan aglutinin, tes fungsi hati abnormal
  

      2. Gas darah : identifikasi gagal napas
  

      3. Mikrobiologi : kultur darah pada kasus yang berat
  

      4. Radiologi : foto toraks dan CT Scan
  

• PENILAIAN KEPARAHAN
  

      1. Klinis : usia >60 tahun, laju respirasi >30/menit, TD diastolik <60mm Hg, fibrilasi atrial, konfusi
  

      2. Labor : urea > 7mmol/L, albumin <35g/L, hipoksemia, leukopenia, bakteremia
  

• PENATALAKSANAAN
  

      1. Tindakan suportif
  

          - O2 untuk mempertahankan PaO2 >8 kPa
  

          - Resusitasi cairan IV untuk memastikan stabilitas hemodinamik
  

          - Bantuan ventilasi
  

          - Fisioterapi dan bronkoskopi untuk membantu bersihan sputum
  

      2. Terapi antibiotik awal
  

          - Pasien yang tidak dirawat di RS : respon terhadap terapi oral dengan
  

  amoxicilin / makrolid baru
  

          - Pasien dirawat di RS : terapi awal harus mencakup organisme
  

  atipikal dan s. pneumonia dengan makrolid IV + betalaktam /
  

  fluorokuinolon
  

1. HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA
   

• EPIDEMIOLOGI
  

      Insidensi : 5-10 kasus per 1000 org yang keluar RS
  

      Paling tinggi terjadi di bangsal bedah dan ICU
  

      mortalitas : 30-70%
  

• PATOGENESIS
  

      Aspirasi bahan orofaring, kebocoran melalui mulut sal. Endotrakeal, inhalasi
  

  
   

  
   

      Patogen masuk ke trakea
  

  
   

      Konsolidasi setelah dapat melewati mekanisme pertahanan tubuh
  

  
   

  
   

      Proses infeksi         Onset dini (terjadi dalam 4 hari pertama)
  

              
   

  Onset lambat (>4 hari)
  

• MANIFESTASI KLINIS
  

      - infiltrat radiografis baru terjadi dengan gejala yang menunjukkan infeksi (demam >38C, sputum purulen, leukositosis, hipoksemia)
  

      - tes diagnostik (sensitivitas antibodi) = hitung darah lengkap, gas darah, serologi, kultur darah, aspirasi efusi pleura
  

• TERAPI
  

      1. suportif
  

      2. antibiotik
  

          - onset dini : spektrum sempit (seftriakson, fluorokuinolon)
  

          - onset lambat : spektrum luas (sefalosporin, antipseudomonas)