Semacam dua macam rasa

Cinta yang menyakitkan tetap saja cinta.
Cinta biasa bisa jadi obat yang menyembuhkan, menenangkan.

Cinta yang menyakitkan bisa menjadi disinfektan, pada awalnya akan perih, namun jika ditahan, dikatupkan gigi rapat2, ditahan rasa sakitnya, pada akhirnya ia akan juga menyembuhkan.

#quote aja
#ngertiapakamutentangcintace

Rotasi 2

Dari sekian panjang perjalanan koas, ini terminalnya.
Alhamdulillah sudah 7 minggu dijalani.
Memang tidak seberwarnawari (apalah istilah ini) koas di RS, rotasi 2 di puskesmas punya ceritanya tersendiri.

Kami dapat giliran ketiga untuk masuk puskesmas, ada jeda sekitar sebulan sebelum masuk ke puskesmas setelah menyelesaikan siklus yang diulang.
Entah bodoh entah pintar memanfaatkan waktu dan kesempatan lah namanya, saya memutuskan untuk mencoba mengisi waktu liburan dengan jaga di RS swasta di pariaman, sedap2 ngeri sih, melihat banyak tuntutan dg melakukan suatu hal yg ilegal tapi bnyk dilakukan orang. Allah, ampuni ce yang sudah melayani pasien tanpa SIP dan STR...

Begitulah, memasuki pelayanan di puskesmas untuk anamnesis dan komunikasi dengan pasien ce ga terlalu kagok, ga kagetan, 3 minggu cukup untuk ce bertemu dengan berbagai macam pasien dan dianggap sebagai dokternya, di puskesmas kadang dianggap dokter, kadang ngga, tetapi yang kagoknya ya sama obat2an, biasanya leluasa aja ngeresepin apapun, merk2 canggih, sekarang terbatas, ga bisa juga periksa labor bnyk2, ga bisa konsul ke spesialis terkait, harus mutusin sendiri dan berdoa banyak2 moga2 pasiennya sembuh. ;)


Dengan suasana di puskesmas yang pelayanannya rame dari pagi sampe jam 11an aja, siang2 nya cendrung bosan karna ga ada kerjaan.
minggu2 di puskesmas 1, diisi dengan makan sate ( favorit diatas semua favorit), sholat zuhur dan sesudah itu tidur di KIA, benar2 teratur tidur siang, menunggu jam 14.30.
Dan sudah bisa ditebak hasilnya, berat badan membumbung 2kg, hahah, apalah ini namanya, parah. Tapi rekan saya chapo lebih keren lagi naik 3kg dan ridho 8kg.
Oow.. masalah sensitif ini.

Untuk kunjungan2 ke rumah pasien kabin di puskesmas 1 agak repot dikit, nyatanya pasiennya tidak terlalu kooperatif, jarang dirumah.
Jadi setiap lewat depan rumah mereka ce otomatis menoleh ke sana, memeriksa apakah mereka ada dirumah. Sampai sekarang pun kalau ke jg spt itu, refleks saja.

Hal yang didapat di sana, dicuek kan, dianggap tidak ada, dianggap tidak bermakna itu memang menyakitkan teman, tapi ada andilnya kita juga disana, yang jelas, saya bisa menghela nafas masa bodoh jika hal yang tidak mengenak kan saya rasakan, toh besok2 dengan mudah saya lupakan, tapi jangan harap saya akan bersusah payah untuk dianggap, no thanks, sebegini aja cukup, daripada saya sebal setiap hari.

2 minggu menjalani hari di puskesmas kedua terasa lebih ringan, atmosfernya bersahabat, maka dengan itu saya juga mudah bersahabat dengan paramedis disana, ga ada malas2an yang parah seperti ditempat yang sebelumnya. Meski memang tidak ada tuntutan yang berlebih dari kedua tempat, tapi tetap saja berbeda.
Saya lebih terbuka disini, mungkin juga sudah mulai nyaman dengan teman2 seperjuangan juga, adapatasi itu memang selalu unik ya, ada kesan masing2.
Ah ya, kurangnya disini, hoho ga gitu juga sih, saya aja yg kurang elit, 2minggu disini saya langsung bokek, ngikutin selera makan teman2 bikin kantong jebol, saya waspada2in aja dulu rencana makan siang teman2 ke mana aja dulu, salah salah langkah ngikut berakibat ga tenang makan siang itu. Hahahah.

Untuk sekarang saya bikin semacam catatan harian pasien yang saya temui apa aja hari ini, walaupun berulang, tetap aja dibikin, tiap pasien adalah guru, guru pengalaman, gurunya seni pengobatan.

Hari ke hari makin dekat rasanya untuk ukdi.
Mari persiapkan diri.

Ayah

Ayah, bagaimana cara mengungkapkan rindu padamu


Ayah, bagaimana cara mengatakan cinta ini padamu


Kita berkata memang tidak dalam diam, tapi kata-kata indah diatas hanya kita pahami dari bahasa tubuh saja.


Ayah, gadis kecilmu ini memang tak selamanya patuh dan mengangguk manis.
Ketika aku menggeleng keras dan menangis, pasti hatimu tersedot, tangismu juga tercekat di dada, tak sanggup berkata, menjelaskan apa yang engkau pikirkan.


Ayah, belum lega senyummu menyaksikan gadis kecilmu mengenakan toga nya ia sudah melambaikan tangan padamu.
Bukan, bukan lambaian tangan menyapa, tetapi diiringi kepergiannya dengan seseorang yang entah dengan selaksa rasa apa yang engkau rasakan ketika memberikannya izin.

Ayah, aku, gadis kecilmu masih penasaran dengan pelukanmu, yang mungkin terakhir kali kurasakan saat silam sering berpura-pura tertidur di depan tv.
Aku tak berani memulainya, hanya tangan besar itu yang selalu kuciumi dengan ta'dzim.
Aku penakut ya?
Walaupun aku sebenarnya lebih takut jika hanya bisa melakukannya ketika engkau tersenyum terakhir kalinya.

Ayah, aku ingat engkau membagi resahmu padaku saat kakakku akan pergi bermil-mil jauhnya, tak lagi dengan mudah engkau singgahi saat perjalanan pergi atau pulang dari kampusmu.
Dan aku tak tahu engkau akan membagi resahmu dengan siapa jika aku meminta izinmu untuk pergi bermil-mil juga darimu.

Ayah, aku mengingatimu hanya ketika diujung sholatku. Pelit sekali gadismu ini. Padahal mungkin, engkau lebih sering mengingatiku daripada hitungan lima.


Ayah, ayah kuat sekali, kukuh sekali, walau seringnya aku tidak bisa meringankan beban itu.
Ayah, sering sekali aku yang membuatnya semakin sulit, semakin berat.


Ayah, aku masih punya janji kecil yang selalu ku sepelekan. Seperti janji pada nenek yang juga belum aku tuntaskan.
Janji yang tertimbun oleh tumpukan kesibukan yang sebenarnya jauh lebih sepele.
Gadismu pemalas sekali ayah.

Ayah, seberapa hebat nanti rinduku padamu? Dan rindumu padaku?
Ayah, seberapa sering nanti engkau bertanya pada ibu ; " sadang manga cece kini ko"


Ayah, tak ada lagi nanti yang senang sekali menyembunyikan rokokmu.
Tak ada lagi yang ribut sekali memotongkan kuku-kuku tebalmu.
Tak ada lagi yang minta tolong motornya dikeluarkan dan dipanaskan.
Tak ada lagi yang engkau singgahi saat mengunjungi kota padang, yang selalu saja minta tambahan jajan.
Tak ada lagi yang minta jemput dari tempat dinasnya malam-malam.
Tak ada lagi yang dimintai tolong ke ladang untuk mengambil gambar-gambar hasil keringatmu yang meskipun tidak pernah dicetak, tapi engkau tidak pernah kapok.

Ayah, aku takkan hilang dari hatimu, begitupun pada hati ini, tak bergeser semili pun posisimu, hanya jarak dan waktu saja ayah, hanya itu ya hanya itu, namun sangat bermakna.


Ayah, pun engkau tak akan membaca tulisan ini. Aku penakut ayah. Atau lebih tepatnya pengecut.

Undangan lina dan bg fuadi

Up
Numpang posting

Good doctor

"Bayi-bayi itu belum bisa bicara, tidak pandai mengekspresikan tangisnya, tapi dari gerangan tangan kecilnya ia mengatakan bahwa ia ingin hidup"
Park Si On dalam drama Good Doctor.

Aaaak.... saya bangeeet (ngaku2 aja).
Saya ingin, pengen, ngebet banget jadi dokter bedah anak, mau menyambung harapan mereka untuk masa depan tanpa kecacatan yang bukan kehendaknya ia bawa sedari lahir. Ingin mereka hidup selayaknya anak terlahir sempurna lainnya.
Ingin orang tuanya bisa senyum sumringah lega tanpa khawatir anaknya menderita dengan ketidaksamaan dengan yang lainnya.

Allah, adakah jalan ke sana?
*penuhharap.

Menyoal foto #selfie

Selalu saja ngetren dengan segala istilahnya.
dulunya sih foto narsis.
Foto alay.
Sekarang foto selfie.

Saya hanya sesekali (mmmmppghhhh..bwahaha sekali tapi langsung bnyk maksudnya) melakukan hal itu. Tapi untuk memajangnya ditempat mata leluasa memandang mungkin tidak semudah kengkawan yang lain.

Dulu jaman2 friendster ada juga upload2 foto, tapi seringnya foto bareng teman2. Pas di fb, karena saking banyanyaknya orang bisa lihat, bisa kepoin, jadi memutuskan membatasi untuk itu, terutama kalau di tag foto hasil jepretan teman saya langsung hapus tag, ga tau deh teman itu atau ngga, tersinggung atau ngga tag nya saya hapus.

Banyak godaan euy, apalagi dengan instagram. Dengan profil picture Whatsapp yang bisa diganti sekenanya.
Tapiii..walaupun dua hal diatas ga bisa di unduh orang tetap aja ada kesempatan untuk screencapture kan. Hehe ge er benjet sih ce.
Umm yah, pencegahan, profilaksis.

Dan sebenarnya saya ga mau orang menilai saya dari tampilan luar saja, "dari labuah se" -dari kejauhan, setidaknya harus berinteraksi dlu dg saya baru tau menilai seperti apa.


Dan, sedikit buka rahasia, foto selfie saya saya capture sendiri, print sendiri dan tempel sendiri di dinding kamar. Hahaha khas remaja banget. Rasanya sih ga masalah, saya sudah cukup menyalurkan hasrat selfie (plak, gempor kepala sendiri) dengan itu. Yang jadi masalah adalah jikalau saja ada maling yang masuk, trus dia liat dong, iii serem. Astaghfirullah semoga tidak akan pernah terjadi

Juli Agustus 2008

Ini cerita lawas, ketika ce memberanikan diri untuk naik pesawat terbang sendiri dan berangkat ke jakarta. Ga murni sendirian sih, hehe, ada Abang Ody yang jemput di Soe-ta. Nyampe malam dan setelah selesai dengan bagasi kami naik bus damri dan nyambung dengan bus entah apalah namanya, yang kami tuju adalah BSD, kost-annya niwa. Barang2 yang ce bawa hanya 1 koper kecil hitam yang untuk pertama kali menemani ce berpetualang (dan berlanjut sampai sekarang). Sumpah, perjalanannya panjang, naik jembatan penyebrangan, nyambung lagi, trus masuk Hypermart untuk nyari jalan pintas, kost an nya terasa makin jauh. Haha. Pada akhirnya nyampe juga, abang ga masuk ke kostan niwa, langsung balik ke Mampang dengan membawa jatah oleh-oleh untuk dirinya.


Ketemu niwa lagi deh, setelah beberapa bulan, dan rasanya abis wisuda niwa ga pulang deh lebarannya.

Sehari dua hari itu ce dengan seksama memperhatikan rutinitas niwa.
Pagi bangun, nyuci, masak untuk bekal dan sblm jam 7 udah berangkat kerja, pulang jam 6 atau abis maghrib.
Kostannya siang2 sepiii banget. Ada tipi sih, tapi bosan juga sendirian nonton, dengar radio yang buanyaaak banget chanel nya, ya iyalah jakarta ini.


Oia ce lupa menceritakan maksud dan tujuan kedatangan ce (untuk melamar anak bapak . Hahah ga, boong) ke jakarta untuk tes lokal UIN syarif hidayatullah, seminggu sebelumnya ce udah ujian SNM PTN di padang dengan pilihan FK unand dan FK unsyiah, ga yakin2 amat sih bisa lulus. Ce nyoba peruntungan ce disini dan juga udah dibolehin milih TI dan SI, sesuai dengan keinginan ce.


Modal banyak sih, ongkos pesawat, biaya hidup di jakarta, biaya ujian, yaa tapi ini sebagian dari ikhtiar, kalo ce ga lulus SNM PTN kayak UMB dulu gimana dong, dan ga, ce ga mau masuk akbid seperti disarankan Ama, ogah pakai seragam yang wajib celana.
Dikarenakan niwa saya sibuuuk banget di kantornya di SIGMA jadilah ce sendiri pergi laporan ke ciputat, bilang kalo udah nyampe ke Mak Edi dan Mintuo Ipah, aduh kalau ada pilihan untuk tidak ke sana ce bakal milih itu deh, asing, asing banget.
Dari BSD naik Agra Mas ( sebelumnya udah pernah naik ini sama niwa), yang harus sebelum jam 7.15 udah stand by, klo kelewat nunggu stgh jam deh, trus sambung sama mobil merah C berapaa gitu trus nyambung lagi pake D berapaa gitu, petunjuk jalannya sesuai intruksi niwa via sms, udah 17 tahun ini, harus bisa sendiri sih sbnrnya. Hihi.


Well, sepanjang jalan seringnya ce dilihat dengan tatapan panjang sih, bukan, bukan karna ce menarik, lebih karna jilbab ce yang panjang, hihi, pas bimbel 3harian di UIN jg gitu, hmm karna udah terbiasa di padang juga diliatin kayak gitu jadi ya agak2 kebal deh.


Ga ada teman ngobrol di sini, sekalinya disapa malah bilangnya gini "kamu sombong ya" dengan nada tinggi oleh salah seorang teman bimbel pas kami lagi ngaca di toilet, ce langsung speechless, dia ga pernah nyapa, ga pernah senyum langsung judge kayak gitu.
Ya ya ya, karna ce diam aja kali ya, kalo diam ce memang ga ramah banget tampangnya.


Meskipun kayak gitu, toh hari itu ce bisa kenalan sama anak yang asik, namanya indah, yang pada akhirnya lulus di farmasi UIN.


Tiga hari itu plus hari ujian masuk uin ce bolak balik BSD ciputat, ce lebih memilih lama di jalanan belantara jakarta daripada nginap di pisangan atau puri laras ciputat, hahah, nyaman itu nomor satu.


Ujiannya lumayan susah, apalagi bahasa arab dan tes hafalan quran, ondeh mandeh.
Agak2 kurang yakin juga bisa lulus atau ngga.
By the way, kampus UIN itu enak, modern tapi adem, udah kebayang2 sih gimana kalau ce kuliah di sana, sihiy :D.


Hari-hari lain ce di ajak niwa ke rumah kak tiara, ketemu kak tiara untuk kedua kalinya, kak tiara tetap cantik as always, kami ngobrol ngalor ngidul di kost an kak tiara, ada bakso atom juga yang kami bawa untuk kak tiara yang hobi ngebakso, trus niwa dan kak tiara udah merancang gimana masa depan ce di TI UIN, ceilah lulus aja belum tau ;p , mereka bertekad untuk menurunkan semua ilmu mereka baik putih maupun hitam untuk mencetak ce jadi mahasiswa terbaik (terharu saia), dan ce harus mengalahkan ipk niwa yang 3.73, huks. Berat.


Hari berikutnya pergi ke kampus Swiss-Germany University ( ini sotoy aja ya, ce lupa dan malas mengingat apa nama kampusnya sbnrnya) yang gabung sama kantor Sigma niwa, dan ce bingung kenapa kampus bisa gabung sama kantor programming. Kami ikut seminar ttg Ca cervix yang diselenggarakan anak fk nya, well, sampai saat itu masih belum kebayang juga masuk fk, kebayangnya masuk TI :-* .


Hari minggu dengan teman2 kost an niwa lari pagi, lewatin perumahan elit dan nyampe di kompleks pertokoan di BSD lagi, tujuannya cuma satu, nyari bubur ayam disana. seru sih, ternyata jakarta masih punya tempat yang hijau (yaaa walaupun hanya dalam kompleks rumah elit tadi).


Selebihnya sering sendirian di kost-an, siang2 kosong, 2008 itu masih megang hp cina, ga bebas internetan, jadinya melahap buku2 niwa deh dan selebihnya tidur, huehehe.


Oh ya, ce sempat jalan sama Abang, ke daerah UNJ, rawamangun, cari jilbab di toko Rayhan, murah2 euy, diskon 20% all item, sayang saja kami sama miskinnya, hehe. pulang dari sana udah sore, kejebak jam pulang orang jakarta, bus nya penuh2, dan abang bilang ; "kalau abang sendiri yang pergi abang bakal naik bus, tapi karna sama ce ga tega abang liat ce empet2an disana, kita naik taxi aja" , dan yah kami naik taxi, tapi tetep aja ce yg bayar gocang, fufufu.


Tanggal 3 agustus maghrib teman2 udah nanya2in lewat sms, lulus dimana, mereka udah bisa akses di internet, dan ce ga bisa kemana2, sendirian di kost an niwa, ya udah deh nunggu niwa pulang, tapi malamnya juga malas ke warnet, nunggu besoknya aja, dan ternyata ada yang berbaik hati meminjamkan koneksi M2 lewat laptopnya, dari teman kost nya niwa.
Input data..
Jeng..jeng..jeng.. selamat anda lulus di Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Alhamdulillah, langsung bangunin niwa yang udah tidur karna kecapean, "iya...selamat ya.. " sahut niwa yang separo bangun.
Hoho ce sebenarnya bingung antara senang atau tidak, bisa lulus snmptn kan alhamdulillah, biaya kuliah ga bakal mahal2 amat, tapi jurusannya FK, ga TI seperti yang ce inginkan.
Ngihihi ya udah deh, rencana2 jauh bakal kuliah di jakarta, bakal sekostan sama kakak ce satu2nya, bakal nyari duit dengan cari kerja sampingan di bidang IT, bakal sering jalan sama Abang dan niwa, yaa semua batal deh.


Semoga itu yang terbaik.
Kayaknya do'a Ama Apa lebih ampuh dari kami. Allah meluluskan cita-cita mereka.


16 agustus ce udah balik ke padang, daftar ulang di unand. Senior sms ce " selamat ya ce, kak lihat nama ce lulus di UIN, ntah TI ntah SI tu"

-_- terlambat zudaaah.. kau datang padakuuu

ama

selamat ulang tahun Ama

kurang lebih Ama, ce tetap mencintai Ama
semoga selamanya.

kasih sayang ibu sepanjang masa
kasih sayang anak sepanjang jalan.

semoga tidak kecewa dan mengecewakan

Percaya diri

Ada yang lagi krisis percaya diri
Dan, saya tidak tahu bagaimana harus meyakinkannya bahwa ia berharga dengan apa adanya dirinya.

Saya termasuk yang tidak pede-an, kadang ngga nyaman dengan diri sendiri, mungkin belum nemu aja posisi wuenaknya kali ya.
Saya tidak percaya diri juga terkadang, saya banyak kekurangan, termasuk beradaptasi dan menarik perhatian orang yang baru dikenal.
Nah, yang lagi krisis percaya diri ini tidaklah seperti saya, dia benar2 bisa kok cepat beradaptasi, dia mengagumkan untuk hubungan interpersonalnya dg siapa saja.
Tetapi ia tidak percaya diri dengan fisiknya. Dan oh tidak, saya tidak punya perbendaharaan kata-kata menghibur apalagi.
Terkadang mengubah standar pandangan umum itu tidak semudah teori, apalagi dengan iman yang kadang naik kadang turun.


Bersyukurlah wahai diri. Jangan terlalu lama tertegun dengan kekurangan. Tonjolkan kelebihan. Bersinarlah. Meskipun sedikit yang akan datang mencari cahaya kita, tetapi itulah para finalisnya, yang terbaik dari yang baik, yang mundur teratur setelah melihat fisik dari kejauhan tak usah difikirkan, besok2 dia akan menyesal.

Jantung

2 hari yang lalu, saya dan teman saya (icha), telat datang untuk dinas jaga, memang karena pulang puskesmas udah siang dan harus mengejar 3 tempat untuk menghadiri pesta pernikahan.

Ada pasien yang sudah nyampai di poli dan sudah acc rawat, beliau berusia 21 tahun, datang dengan keluhan sesak, ada atrial fibrilasinya, dan di status lama dituliskan ada mitral regurgitasinya.
By the way, beliau sudah 3 hari tidak minum obatnya, bosan katanya. Well,meskipun beliau seorang calon perawat dan sudah mengetahui penyakitnya. Ya bisa saja.
Saya jadi ingat teman saya.

Tadi di KIA anak puskesmas ada ibu yang datang dengan anaknya yang berpostur kecil, setelah ditanya umurnya 6 tahun, masih seperti anak umur 2-3th, awalnya hanya mengeluh kulit merah2 yang gatal di leher tapi setelah bercerita panjang ibunya mengatakan kalau detak jantung anaknya cepat.
Lalu saya penasaran dan mendengarkannya. Subhanallah , derap kuda dan serr... serr... ada bising.. , kemudian meminta second opinion kpd pendengaran teman2 lainnya. Dan memang benar begitu.
Pasiennya sering membiru mulutnya ketika menangis,kata ibunya. Lidahnya juga panjang dan katanya sudah diobati ke dukun.



Jantung jantung jantung
Memang bukan hanya satu-satunya yang penting di badan kita. Tapi tanpa jantung yang sehat, pasti perlu usaha keras untuk bertahan hidup.

Hidup sempurna memang tidak harus dari fisik yang sempurna. Syukuri saja, tetap berikhtiar, pasti ada hikmahnya

Duo botak

Najiha dan baim

Aaaaah.. kangeeeen

Hari minggu yang keren

hari minggu yang galau, harus memutuskan pergi apel siaga atau pergi akad nikah ade.
Simalakama sekali.
Dan pada akhirnya bisa mengikuti 3 acara hari itu ;
1. Tenda tensi bsmi, dan segan sekali utk izin pamit cepat.
2. Apel siaga, yg terlambat tentunya, untung (masih untung juga lagi) ada teman seperjuangan. Diiqab skotjump(entah gimana tulisan yg benar) 35 kali, tanpa pemanasan dan langsung lemes abis itu, duduk dalam barisan di lapangan hijau, dan ketika pak IP datang, harus berdiri dong, dan sumpah saya merasa cemen sekali, ga sanggup berdiri euy, belum sarapan juga sih, coba duduk diantara orang2 lainnya yg berdiri, bbrp menit agak pulih tenaga, berdiri lagi, oh tidak saya merasa rapuh sekali dan tidak sanggup berdiri.
Sebenarnya sangat ingin merasakan rasanya pingsan itu, tapi saya kasian jg liat teman2 yg repot nantinya, jadinya izin keluar lapangan dan makan susu bubuk milo yang ada di tas, kemudian menggandeng ayu yang juga muntah2 abis lari.
Kemudian, taraa tenaga sy pulih lagi dan berbaris lagi.
Tapi begitulah, saya harus menjalankan misi yang lain, yaitu kabur ke pariaman, akad nikah sahabat saya. Saya siap sedia saja dg marahnya mere mere saya. Resiko hidup.
3. Akad nikah Ade.
Sy motoran sama mia ke pariaman via jln bandara, singgah ke rumah, bersalin baju dulu, ga mungkin kucel2 abis dijemur dilapangan pergi baralek. Dan, panas matahari siang itu sangat keren sekali, sukses jadi kepiting rebus.
Akadnya molor teman, indonesia banget, mati lampu pula dan saya mengipasi sahabat saya yang sudah senewen, padahal dia tinggal duduk manis saja menunggu kata-kata "sah" ( kamu kira sesimpel itu ce? Hahah).
Dan kami pun berandai2 ;"Ade, penuh perjuangan kami kasiko mah, kok ndak tibo kami kasiko baa lai tu de?" Tanya mia.
"Pikian surang" jawab ade dengan pandangan membunuh. Hahaha
Akadnya berlangsung lancar, sekali lafaz sajo.
Dan, tentu saja, Ade cantik sekali hari itu.
Baarakallah.. teman seperjuangan saya.

Btw kami balik lagi ke padang,saya ngantar mia ke wismanya di pasbar, nyampe jati badan serasa hemiparese, beli kopi es, mata harus melek, leaflet penyuluhan belum dibikin sama sekali.
Selamat micelia.
5 hari kemudian saya menanggungkan sakit yang teramat di tungkai kiri dan kanan. Oleh2 iqab apel siaga. Hihihi

*ini cerita hari minggu, last sunday

123

Tes

langkah awal memang selalu berat

saya bukan pemimpi besar

saya pribadi yang takut-takut untuk memulai, apalagi yang keluar dari zona nyaman saya.

mulai ada keinginan untuk berubah, untuk menjadi sesuatu yang beda.

ga hanya jadi bayang-bayang teman2 berprestasi disekitar saya.

ga hanya jadi nona rata-rata.

saya memang tidak punya bakat berlebih
mungkin ada, tapi butuh waktu lama untuk membiarkannya diketahui banyak orang.

lalu benarlah apa kata orang yang sukses.

bahwa apa yang kita inginkan harus diketahui semua orang, harus diketahui oleh semesta.

agar ada dorongan kuat dari diri untuk mencetus momentum itu, tak ada salahnya untuk pembuktian.

semesta mendukung.

if there is a will, there is a way

maka saya tulis mimpi, well itu terlalu absurd, keinginan mungkin..
di kertas coklat bekas amplop besar, dan pajang di dinding.
dan sebulan yang lalu pun saya tambahkan ;
" ngisi klinik "

avoilaaa

udah berlalu 3 minggu, kawan

langkah pertama memang selalu berat

memang seperti itu

tapi begitulah, ngga nyampe tujuan kalo ga ada langkah awal.

profesi sebagai dokter, sepertinya akan asam-asam manis.
sekarang aja udah berasa.
interaksi dg tenaga medis juga udah berasa.
bongkar-bongkar isi kepala yang dipersiapkan sebagai bekal juga udah dilakukan, dan memang ini sebagai pukulan telak, bahwa saya belum belajar secara maksimal, saya belum paripurna mencintai profesi ini.
well jalani saya, terkadang saya bosan jadi plegmatis, tetapi kadang juga ga pa pa.

kembali lagi ke padang

ke rutinitas biasa :D

#onedayonejuz

bersemangatlah untuk kebaikan :)


ayo gabung
basahi lidah dengan tilawah, sesibuk apapun.

akan ada masanya malas melanda, tapi jangan menyerah, kasih hukuman ke diri sendiri jikalau lalai,

jika orang lain bisa, kenapa kita tidak?

http://onedayonejuz.org/2014/01/02/pendaftaran-odoj-kini-melalui-satu-pintu/

mencari 'rimih'

sudah lama tidak melakukannya.
terakhir kali di pantai tiku, saat jalan2 fski di tahun 2009.

siang ini melakukannya kembali. dengan tanpa membawa alfin tentunya, membiarkan tek ir pergi duluan kemudian saat alfin main di kamar saya menyelinap keluar sembari menyambar topi caping jerami lebar.
ini hari yang panas boi.

sesampai di pantai yang sepelemparan batu, yang dengan mudah terlihat garis laut dari teras rumah, sudah menunggu tetangga2 yang mencari rimih juga.

well rimih itu semacam makhluk laut yg bercangkang, berjalan dg perutnya(tp saya pikir itu lidahnya) yang menjulur keluar diantara celah.
dia cepat sekali menghilang ke dalam pasir, seperti tersedot, saya berlari dari satu titik ke titik lain. capek, dan yang dapat yang berukuran mini saja, saya merasa gagal sebagai newbie.huks.
lalu saya berjalan mendekat ke arah tek ir , dan mengeluh " ndak pandai ce doh tek " , wedeww..
" haa takah iko caronyo ha,caliak jajak2 ditapi ombak ko, gali se disitu" terang Tek Ir.
hmm baiklah, saya kembali menyusuri tepi2 pantai yang dijilat ujung lidah ombak dan berkonsentrasi menjari jejak jalur masuknya si rimih " yataaaa! " akhirnya dapat, berkali2, dan lumayan besar.
senangnyaaaa..

well, ketekunan itu harusnya dengan ilmu, kalo ngga, capek sendiri.

anyway, hanya setengah jam saya fokus mencari rimih, setelah itu hanya main2 ombak, duduk di pasir menunggu air laut mengejar, badan basah separuh, haha menyenangkan, di pantai hanya ada kami berempat; tek ir , ulan, uci dan saya.

tek ir tekun mencari rimih dan dompet (?) yang mungkin saja terdampar.
uci dan ulan sudah pro sekali, sebentar saja kantong plastiknya penuh rimih dan kemudian mereka mandi hingga kejauhan 5M dari kedudukan saya, ya lah, mereka anak pantai yang jago berenang( walaupun saya tetap was was melihat mereka, takut terseret), sedangkan saya tidak bisa. arrghh..

hmm rimihnya akan di sup. nyum.

Ajari aku menjadi istri sholehah bagi putramu tercinta

Ibunda, Surgaku saat ini
bertambah
Engkau sebagai Ibu Mertuaku
dan Putramu sebagai Suamiku

Ayahanda, Jannah-ku saat
ini pun bertambah
Engkau sebagai Ayah Mertuaku
dan Putramu sebagai Ayah
dari anak-anakku

Bunda, Terima Kasih untuk....
Melahirkan Suamiku Tercinta
Mengasuh penuh kasih, Ayah
dari anak-anakku Tersayang
Mengenalkannya dengan Rabb-
nya

Ayah, Terima Kasih
untuk....
Tetesan Keringat yang engkau
berikan untuk membesarkan
suamiku
Cinta yang engkau berikan
padanya sampai saat ini dan
nanti
Teladan yang engkau
contohkan dalam menjalani
hidup dan kehidupan

Bunda, menjadi istrinya bukan
berarti aku dapat
menggantikan kedudukanmu
dihatinya
Aku tak akan pernah dapat
menggantikan kemuliaanmu di
matanya
Kemuliaan seorang ibu yang
membesarkan putranya dengan
penuh doa

Ayah, menjadi istrinya
bukan berarti aku lantas
menguasai hidupnya
Aku akan dengan senang hati
berbagi kebahagian dengan
segenap keluarga besar
kita
Keluarga Besar dengan
saudara-saudaranya yang
rukun dan saling mendukung

Bunda, ajari aku cara...
Mencintai putramu...
Melayani putramu...
Menghormati putramu....

Ayah beritahu aku...
Makanan kesukaannya
Hobinya di waktu luang
dan apa yang tidak
disukainya

Bunda, pengalamanmu begitu
luas
Ajari aku memasak makanan
kesukaannya
Ajari aku indah dimatanya
Ajari aku menjadi istrinya yang
solehah

Ayah, pengetahuanmu begitu
dalam
Nasihati aku saat aku
membuatnya cemberut
Nasihati aku saat aku lalai
menjalankan tugasku sebagai
istrinya
Nasihati aku saat aku
menangis karena tak memahami
jalan pikirannya

Bunda, sungguh Doamu Kami
Butuhkan untuk Langkah Kami
Ayah, sungguh Restumu Kami
Perlukan untuk Jalan Kami
Doa Restu untuk Mengarungi
Rumah Tangga yang Sakinah
Mawadah Warahmah
Doa Restu untuk Membina Rumah
Tangga Surgawi berbalut Quran
Doa Kami Untuk Ayah Bunda,
Semoga Allah Memberkahi Usia
Ayah Bunda
Semoga Alloh Memuliakan
Hidup Ayah Bunda
Semoga Alloh Mengumpulkan
Kita Semua di Surga-Nya Kelak


*untuk calon ibu dan ayah baru saya kelak (hehe)

sekolahpernikahan.ning.com/blog/ajari-aku-menjadi-istri-solehah-bagi-putramu-tercinta

toxic epidermal necrolytic (case report)

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

            Nekrolisis epidermal toksik adalah kelainan kulit yang memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan. Meskipun begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan vaksinasi, juga bisa menyebabkan penyakit ini.

            Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) merupakan reaksi mukokutaneous khas onset akut dan berpotensi mematikan, yang biasanya terjadi setelah dimulainya pengobatan baru. Penyakit ini ditandai dengan epidermolisis luas , kelainan selaput lendir, orifisium, mata, lesi eritema, vesikel, bula, erosi dan purpura

            Nekrolisis epidermal toksik merupakan varian yang paling berat dari penyakit bulosa seperti eritema multiforme dan sindrom Stevens-Johnson. Semua kelainan tersebut memberikan gambaran lesi kulit yang menyebar luas, dan terutama pada badan dan wajah yang melibatkan satu atau lebih membran mukosa.

B. EPIDEMOLOGI

                   Kejadian di seluruh dunia adalah 0,5 sampai 1,4 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Berdasarkan jenis kelamin didapatkan frekuensi yang sama pada pria dan wanita. NET dapat mengenai semua kelompok usia tetapi lebih umum pada orang tua, kemungkinan karena meningkatnya jumlah obat yang dikonsumsi oleh orang tua.

C. ETIOLOGI

Etiologi NET sama dengan Syndrome Steven Johnson. NET juga dapat terjadi akibat reaksi graft versus host, infeksi (virus,jamur,bakteri,parasit), dan sepertiga kasus nekrolisis epidermal toksik disebabkan oleh suatu reaksi terhadap suatu obat. Hubungan antara intake obat dan onset penyakit ini merupakan faktor yang sangat penting. SJS dan TEN umumnya dimulai kurang dari 8 minggu tapi lebih dari 4 hari sejak intake obat pertama kali. Obat yang paling sering menyebabkan penyakit ini adalah :

Sumber : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 2008.

D.  PATOFISIOLOGI

Patogenesisnya belum jelas. Ada yang menganggap bahwa N.E.T. merupakan bentuk berat Sindrome Stevens-Johnson karena pada sebagian para penderita SJS penyakitnya berkembang menjadi NET. Keduanya dapat disebabkan oleh alergi obat dengan spectrum yang hampir sama. Anggapan lain N.E.T. berbeda dengan SJS karena pada N.E.T tidak didapati kompleks imun yang beredar seperti pada Sindrome Stevens-Johnson dan eritema multiformis. Gambaran histologiknya juga berlainan.

            NET dipercaya merupakan immune-related cytotoxic reaction yang menghancurkan keratinosit yang mengekspresikan sebagai antigen asing. TEN menyerupai reaksi hipersensitivitas dengan karakteristik reaksi lambat pada pajanan pertama dan reaksinya meningkat cepat pada pajanan ulang.

Adanya bukti yang mendukung beberapa jalur immunopatologik yang mengacu pada apoptosis keratinosit, sebagai berikut :

·         Aktivasi Fas-ligand pada membran keratinosit à death receptor–mediated apoptosis

·         Pelepasan protein dekstruktif  (perforin and granzyme B) dari sitotoksik T limfosit akibat interaksi dengan sel yang mengekspresikan major histocompatability complex (MHC) class I.

·         Produksi berlebih dari  T cell dan/atau macrophage-derived cytokines (interferon-γ, tumor necrosis factor-α [TNF-α], and various interleukins).

·         Drug-induced secretion of granulysin dari CTLs, natural killer cells, dan natural killer T cells.

E. MANIFESTASI KLINIS

N.E.T. umumnya terdapat pada orang dewasa. Pada umumnya N.E.T. merupakan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. Gejalanya mirip Sindrome Steven Johnson.

Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Penderita tampak sakit berat dengan demam tinggi, mialgia, cephalgia, dan kesadaran menurun. Kelainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian banyak timbul vesikel dan bula, dapat pula disertai purpura. Kelainan pada kulit dapat disertai kelainan pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam. Kelainan semacam itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. Juga dapat disertai kelainan pada mata seperti pada syndrome Steven Johnson.

Pada N.E.T. yang terpenting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. Gambaran klinisnya menyerupai kombustio. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolski positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni pada punggung dan bokong karena biasanya penderita berbaring. Pada sebagian para penderita kelaina kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura, tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Kuku dapat terlepas (onikolisis).

                  Pada organ tubuh dapat terjadi perdarahan traktus gastrointestinal, trakeitis, bronkopneumonia, udem paru, emboli paru, gangguan keseimbangan cairan & elektrolit, syok hemodinamik dan kegagalan ginjal.

Pada penyakit ini terlihat adanya trias kelainan berupa :

1. Kelainan kulit à Kelainan kulit terdiri atas eritema, papul, vesikel, dan bula. Vesikel dan bula kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Dapat juga disertai purpura.

2. Kelainan selaput lendir di orifisium

                  Kelainan di selaput lendir yang sering ialah pada mukosa mulut, kemudian genital, sedangkan dilubang hidung dan anus jarang ditemukan. Kelainan berupa vesikal dan bula yang cepat memecah hingga menjadi erosi dan ekskoriasi serta krusta kehitaman. Juga dapat terbentuk pescudo membran. Di bibir yang sering tampak adalah krusta berwarna hitam yang tebal. Kelainan di mukosa dapat juga terdapat di faring, traktus respiratorius bagian atas dan esophagus. Stomatitis ini dapat menyeababkan penderita sukar/tidak dapat menelan. Adanya pseudomembran di faring dapat menimbulkan keluhan sukar bernafas.

3. Kelainan mata à Kelainan mata yang sering ialah konjungtivitis, perdarahan, simblefarop, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. Lebih dari 80% pasien memperlihatkan adanya kelainan yang melibatkan konjungtiva, ulserasi kornea, uveitis anterior dan synechiae.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

                   Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Hal yang terpenting yaitu adanya riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Semua kasus yang dicurigai NET harus dilakukan biopsi kulit dan hapusan immunofluoresensi harus dipertimbangkan jika diduga pemphigus / pemphigoid. Laboratorium didapatkan adanya leukositosis, peningkatan  enzim transaminase serum,  albuminuria, gangguan fungsi ginjal, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi TBC dan bronkopneumonia. Pemeriksaan histopatologi, lesi awal menunjukkan apoptosis keratinosit lapisan suprabasal dan pada lesi lanjut didapatkan adanya nekrosis di seluruh lapisan epidermis, kecuali stratum korneum, dan terpisahnya lapisan epidermis dan dermis.

Sumber : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 2008.

G. DIAGNOSIS BANDING

Sumber : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 2008.

Sumber : Hongkong medical diary, 2008.

H. PENATALAKSANAAN

                  Hanya pasien dengan keterlibatan kulit yang terbatas dan SCORTEN 0-1 yang tidak perlu penanganan spesial. Sedangkan yang lain harus ditanganin di unit intensive atau burn centers. Supportive cares terdiri dari : mempertahankan kestabilan hemodinamik dan mencegah komplikasi yang mengancam nyawa.

Sumber : Hongkong medical diary, 2008.

§  Pengobatan Simptomatik :

-          Fluid replacement secepatnya : Tujuan à Mengatur+mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit.

-          Suhu ruangan dipertahankan 28 – 30 ^oC à cegah hipotermi.

-          Early nutritional support à pasang nasogastric tube (NGT), diet tinggi protein & rendah garam

-          Debridement ekstensif dan agresif tidak dianjurkan.

-          Konsultasi disiplin ilmu lain : THT, mata, penyakit dlm, gigi dan mulut, dll. Mata diperiksa oleh ophthalmologist setiap hari, beri artificial tears, tetes mata antibiotik, dan vitamin A setiap 2 jam sekali selama fase akut dan cegah synechiae. Mulut berkumur dengan larutan antiseptik atau antifungal beberapa kali sehari.

§  Pengobatan Spesifik :

-          Kortikosteroid à masih kontroversial, beberapa penelitian menyatakan penggunaan pada fase akut dapat mencegah perluasan penyakit, dan penelitian lain menyatakan steroid tidak menghentikan progresivitas penyakit dan bahkan berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan efek samping, terutama sepsis.

-          Intravenous Immunoglobulin à gunakan high-dose dikarenakan adanya fas-mediated cells death.

-          Cyclosporin A à agent immunosupresif kuat; mekanismenya dengan mengaktivasi Th2 sitokine, inhibisi CD8+ sitotoksik, dan anti-apoptosis dengan inhibisi Fas-L, nuclear factor dan TNF-α.

-          Plasmapheresis/Hemodialysis à tujuannya untuk mengeluarkan medikasi penyebab, metabolitnya, atau mediator inflamasi (sitokin), tapi tidak direkomendasikan karena kurangnya bukti dan risiko yang berhubungan dengan kateter intravaskular.

-          Anti-TNF agents à anti-TNF monoclonal antibodi telah berhasil dipakai untuk mengobati beberapa pasien, tapi pada penggunaan thalidomide dihentikan karena dilaporkan banyaknya kematian.

I. KOMPLIKASI

§  Infeksi sistemik dan septisemia

§  Syok dan gagal multi-organ

§  Komplikasi pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat terjadinya ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerolunefritis.

§  Pengelupasan membran mukus dalam  mulut, tenggorokan, dan saluran pencernaan; ini menimbulkan kesulitan dalam makan dan minum sehingga mengarah pada dehidrasi dan kekurangan gizi.

§  Pengelupasan konjungtiva dan gangguan-gangguan mata lainnya bisa menyebabkan kebutaan.

§  Infeksi kulit oleh bakteri, scars and nail dystrophy, hiperpigmentasi atau hipopigmentasi

§  Adhesi genital à dyspareunia, nyeri dan perdarahan

§  Pneumonia atau respiratory failure

J. PROGNOSIS

Jika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik daripada jika disebabkan alergi terhadap obat. Kalau kelainan kulit luas, meliputi 50-70% permukaan kulit, prognosisnya buruk. Luas kulit yang terkena mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia. Angka kematian NET 30-35% , jadi lebih tinggi daripada Sindrome Steven Johnson yang hanya 5 % atau 10-15% pada bentuk transisional, karena N.E.T. lebih berat. SCORTEN merupakan sistem skoring prognostik yang dikembangkan untuk menghubungkan mortalitas dengan parameter yang terpilih.

Sumber : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 2008.

BAB 2

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien :

            Nama                           :           Ny Y  

            Umur                           :           32 tahun

            Jenis Kelamin              :           perempuan

            No MR                        :           898258

            Pekerjaan                     :           IRT

            Alamat                                    :           Pulau Punjung, Dhamasraya

            Status Perkawinan      :           Menikah

            Negeri Asal                 :           Padang

            Agama                         :           Islam

            Suku                            :           Minang

            Tanggal Pemeriksaan  :           12 November 2013

            Tanggal Masuk            :           6 November 2013

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

            Bercak-bercak merah disertai gelembung- gelembung, terasa nyeri  pada hampir seluruh tubuh, disertai keropeng kehitaman pada bibir dan kulit sekitar mata terkelupas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

-          Bercak-bercak merah disertai gelembung-gelembung yang terasa nyeri pada hampir seluruh tubuh, disertai keropeng kehitaman di pinggir bibir dan kulit sekitar mata terkelupas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

-          Awalnya 1 hari sebelumnya pasien mengeluhkan sakit mata, demam dan nyeri tenggorokan kemudian pasien berobat ke bidan dan mendapatkan 3 macam obat minum dan 1 macam obat tetes mata diantaranya : amoxicillin tab (Etamox ®) yang diminum 3x sehari, paracetamol (Novagesic ®) tab 3x sehari, clorpheniramin maleat tab(Orphen ®) 3x sehari dan kloramfenikol tetes mata ( Reco ®) 3 x sehari pasien sudah mengkonsumsi obat-obatan tersebut sebanyak tiga kali selama 12 jam, setelah itu pasien merasakan semakin tidak enak badan, 24 jam kemudian muncul bercak-bercak merah di hampir seluruh tubuh yang terasa nyeri, lalu pasien dibawa berobat kembali ke bidan dan disarankan untuk berobat ke puskesmas besok paginya, di puskesmas pasien di pasang infus dan di rujuk ke RSUD Pulau Punjung, Dharmasraya langsung dirujuk ke RSUP DR M Djamil Padang.

-          Pasien juga mengeluhkan keropeng kehitaman di pinggir bibir yang muncul bersamaan dengan bercak-bercak merah di hampir seluruh tubuhnya.

-          Di atas bercak merah muncul gelembung-gelembung kecil berisi cairan, terasa nyeri, mudah pecah jika tersentuh dan meninggalkan luka lecet di bagian sekitar mata, punggung, lengan kiri dan sekitar lutut kanan, sebagian mengering dan meninggalkan keropeng kehitaman, sejak ±12 jam sebelum masuk rumah sakit.

-          Kulit sekitar kemaluan dan anus terkelupas dan berdarah.

-          Pasien juga mengeluhkan terasa perih saat membuka mulut dan  sukar untuk menelan makanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

-          Mata merah, terasa kabur dan bengkak sejak 1 hari yang sebelum masuk rumah sakit, keluar kotoran dari mata.

-          Pasien  juga mengeluhkan perih saat berkemih dan buang air besar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-          Pasien juga pernah  mengeluhkan demam, sakit kepala, batuk, flu sebelumnya dan berobat ke bidan dan mendapatkan obat, namun pasien tidak mengetahui nama obatnya hanya mengetahui berupa tablet putih dan kuning, setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut tidak ada keluhan yang sama seperti sekarang.

-          Ada riwayat dirawat di Rumah Sakit untuk mengeluarkan plasenta yang tertinggal 14 bulan yang lalu, mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan namun tidak diketahui obat-obatnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/ATOPI/ALERGI

-          tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini

-          riwayat bersin-bersin pagi hari tidak ada

-          riwayat alergi makanan tidak ada

-          riwayat alergi obat tidak ada

-          riwayat mata merah, berair, gatal tidak ada

-          riwayat biring susu ketika masih bayi tidak ada

-          riwayat kaligata tidak ada

-          riwayat sesak nafas dengan suara menciut tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK ( 12 November 2013, onset hari ke-8, hari rawatan ke-7)

STATUS GENERALIS

            Keadaan umum           : tampak sakit berat

            Kesadaran                   : composmentis

            BB/TB                         : 150cm/45kg

            BMI                            : 20 ( normoweight )

            KGB                           : tidak ada pembesaran

Mata                           : konjungtiva hiperemis (+/+), injeksi konjungtiva (+/+), sekret (+/+)

Tenggorokan               : sukar dinilai

            Pemeriksaan Thorak dan  Abdomen : diharapkan dalam batas normal

Genetalia eksterna       : Erosi (+) , OUE hiperemis (+)

Anus                            : Erosi (+), lain-lain tidak ada kelainan

Ekstremitas                 : Akral hangat, perfusi baik, edem -/-

STATUS DERMATOLOGIKUS

            L          :  hampir seluruh tubuh

            D         :  universal

B/S      :  bulat – tidak khas

B         :  tidak tegas

U         :  milier – plakat

Eff      : plak hiperpigmentasi, makula hipepigmentasi, krusta kehitaman, bula, erosi, eksoriasi

Mukosa mulut : oedem eritem, krusta kehitaman

Mata  : hiperemis, injeksi konjungtiva, sekret kekuningan (+)

Anogenital : erosi, hiperemis, krusta kehitaman

Faring : sukar dinilai

            Nikolsky sign (+)

Epidermolisis  : 9% + 18% +1%+1%+1%= 30%

STATUS VENEREOLOGIKUS

            Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN ANJURAN

Anjuran           : Pemeriksaan darah lengkap, faal hepar, faal ginjal, histopatologi dan radiologi

           

DIAGNOSIS KERJA

            Nekrolisis Epidermal Toksin ec susp. Amoxicillin, Paracetamol, clorpheniramin maleat, Kloramfenikol tetes mata

DIAGNOSIS BANDING

            -

RENCANA:

1. Konsul ilmu kesehatan Mata
2. Konsul THT
3. Konsul Ilmu Penyakit Dalam
4. Swab tenggorok

PENATALAKSANAAN

            TERAPI

Umum

-          Hentikan pemakaian obat yang dicurigai sebagai penyebab

-          Menerangkan mengenai penyakitnya, kemungkinan penyebab, perjalanan penyakit, dan cara penggunaan obat

-          Memakai obat yang diberikan sesuai anjuran, berobat hingga sembuh, dan rutin kontrol setelah rawat jalan

Khusus

Sistemik

-          IVFD D5% : NaCl = 3 : 1

-          Dexamethason 8  x 5 mg IV (tappering off)

-          Ranitidin 2 x 50 mg IV

-          Gentamisin 2 x 80 mg IV

Topikal

-          Kompres NaCl 0,9% , 3 x 15 menit pada keropeng dan daerah erosi (mata, bibir, vagina)

-          Hidrokortison cream 2,5%, 2 x sehari pada bercak-bercak merah di badan dan wajah.

PROGNOSIS

-          quo ad sanationam      :           bonam

-          quo ad vitam               :           bonam

-          quo ad kosmetikum     :           bonam

-          quo ad functionam      :           bonam

BAB 3

Diskusi

                        Nekrolisis epidermal toksik adalah bentuk Sindrom Steven Johnson yang lebih berat dengan kelainan kulit yang memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan. Meskipun begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan vaksinasi, juga bisa menyebabkan penyakit ini. Pada pasien yang dilaporkan yaitu seorang perempuan berusia 32 tahun yang dari anamnesis didapatkan timbul bercak-bercak merah disertai gelembung- gelembung, terasa nyeri  pada hampir seluruh tubuh, disertai keropeng kehitaman pada bibir dan kulit sekitar mata terkelupas, sebelumnya pasien sakit mata, demam dan nyeri tenggorokan kemudian pasien berobat ke bidan dan mendapatkan 3 macam obat minum dan 1 macam obat tetes mata diantaranya : amoxicillin tab yang diminum 3 x sehari, paracetamol tab 3 x sehari, clorpheniramin maleat tab 3 x sehari dan kloramfenikol tetes mata 3 x sehari pasien sudah mengkonsumsi obat-obatan tersebut sebanyak tiga kali selama 12 jam, setelah itu pasien merasakan semakin tidak enak badan, 24 jam kemudian muncul bercak-bercak merah di hampir seluruh tubuh yang terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan keropeng kehitaman di pinggir bibir, kulit melepuh di bagian sekitar mata, punggung, kulit sekitar kemaluan dan anus terkelupas, terasa perih saat membuka mulut dan  sukar untuk menelan makanan , mata merah, terasa kabur ,keluar kotoran dari mata, dan pasien mengeluhkan perih saat berkemih dan buang air besar.

                        Dari anamnesis juga didapatkan riwayat atopi disangkal, riwayat konsumsi obat-obatan ada namun tidak diketahui apa nama obat yang sering dikonsumsi.

Dari pemeriksaan fisik  didapatkan mata ; konjungtiva anemis, injeksi konjungtiva , sekret kekuningan , genetalia eksterna ; erosi , OUE hiperemis , anus erosi . Status dermatologikus, hampir seluruh tubuh , universal, bentuk bulat hingga tidak khas, batas  tidak tegas, ukuran milier  hingga plakat, efloresensi  plak hiperpigmentasi, makula hipepigmentasi, krusta   kehitaman. Mukosa mulut ; oedem eritem, krusta kehitaman, mata ;  hiperemis, injeksi konjungtiva, sekret kekuningan, anogenital ; erosi, hiperemis, krusta kehitaman, faring : sukar dinilai , Nikolsky sign (+) dan epidermolisis  ± 30%.

                        Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, semua keluhan diatas memenuhi trias kelainan SSJ berupa kelainan kulit, kelainan selaput lendir di orifisium dan kelainan mata, dan ditambah dengan epidermolisis hingga memasukkan kepada klasifikasi Nekrolisis Epidermal Toksik (NET), namun pada pasien ini tidak disertai onikolosis dan belum dapat disingkirkan kemungkinan nefritisnya, hingga pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis kerja Nekrolisis Epidermal Toksin ec susp. Amoxicillin, Paracetamol, clorpheniramin maleat, Kloramfenikol, dan direncanakan untuk konsultasi ilmu kesehatan Mata, konsultasi THT, konsultasi Ilmu Penyakit Dalam dan swab tenggorok .

Untuk menyingkirkan diagnosis banding dan mengetahui komplikasi yang sedang berlangsung, dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap, faal hepar, faal ginjal yang bisa menunjukkan kondisi leukosistosis atau eosinofilia, serta melihat apakah ada gangguan lanjut di hati dan ginjal secara akut.

Dan untuk penatalaksanaan pasien ini terapi umum dan khusus. Obat-obatan yang diberikan antara lain IVFD D5% : NaCl = 3 : 1, Dexamethason 8  x 5 mg IV (tappering off), Ranitidin 2 x 50 mg IV, Gentamisin 2 x 80 mg IV, Kompres NaCl 0,9% , 3 x 15 menit pada keropeng dan daerah erosi (mata, bibir, vagina), Hidrokortison cream 2,5%, 2 x sehari pada bercak-bercak merah di badan dan wajah. Diharapkan prognosis dari sanam, vitam, kosmetikum dan fungsionam nya bonam

DAFTAR PUSTAKA

1.      Valeyrie and Roujeau, 2008. Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis). “Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine”, USA : 7^th edition, chapter 39, page 349-355.

2.      Sanchez and Raimer, 2001. Toxic Epidermal Necrolysis (TEN). “Vademecum Dermatopathology”. Georgetown, USA : page 68-69.

3.      HHF Ho, 2008. Diagnosis and Management of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. “Hongkong Medical Diary” : volume 13, number 10. Diunduh tanggal 12 November 2013. http://www.fmshk.org/database/articles/03mb3_4.pdf.

4.      Ghislain and Roujeau, 2002. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis and Hypersensitivity syndrome. “Dermatology Online Journal” : volume 8, number 1. Diunduh tanggal 12 November 2013. http://dermatology-s10.cdlib.org /DOJvol8num1/reviews/drugrxn/ghislain.html.

5.      Cohen, 2011. Toxic Epidermal Necrolysis. “Medscape reference” : america. Diunduh tanggal 12 November 2013. http://emedicine.medscape.com/article/229698-overview #showall.

Laporan Kasus

Identitas

            Nama                           :           Ny Y  

            Umur                           :           32 tahun

            Jenis Kelamin              :           perempuan

            No MR                        :           898258

            Pekerjaan                     :           IRT

            Alamat                                    :           Pulau Punjung, Dhamasraya

            Status Perkawinan      :           Menikah

            Negeri Asal                 :           Padang

            Agama                         :           Islam

            Suku                            :           Minang

            Tanggal Pemeriksaan  :           12 November 2013

            Tanggal Masuk            :           6 November 2013

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

            Bercak-bercak merah disertai gelembung berisi cairan jernih, terasa nyeri  pada hampir seluruh tubuh, disertai keropeng pada bibir, kulit sekitar mata terkelupas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

-          Bercak-bercak merah disertai gelembung-gelembung yang terasa nyeri pada hampir seluruh tubuh, disertai keropeng kehitaman di pinggir bibir, kulit sekitar mata terkelupas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

-          Awalnya 1 hari sebelumnya pasien mengeluhkan sakit mata, demam dan nyeri tenggorokan kemudian pasien berobat ke bidan dan mendapatkan 3 macam obat minum dan 1 macam obat tetes mata diantaranya : amoxicillin tab (Etamox ®) yang diminum 3x sehari, paracetamol (Novagesic ®) tab 3x sehari, clorpheniramin maleat tab(Orphen ®) 3x sehari dan kloramfenikol tetes mata ( Reco ®) 3 x sehari pasien sudah mengkonsumsi obat-obatan tersebut sebanyak tiga kali selama 12 jam, setelah itu pasien merasakan semakin tidak enak badan, 24 jam kemudian muncul bercak-bercak merah di hampir seluruh tubuh yang terasa nyeri, lalu pasien dibawa berobat kembali ke bidan dan disarankan untuk berobat ke puskesmas besok paginya, di puskesmas pasien di pasang infus dan di rujuk ke RSUD Pulau Punjung, Dharmasraya langsung dirujuk ke RSUP DR M Djamil Padang.

-          Pasien juga mengeluhkan keropeng kehitaman di pinggir bibir yang muncul bersamaan dengan bercak-bercak merah di hampir seluruh tubuhnya.

-          Di atas bercak muncul gelembung-gelembung kecil berisi cairan jernih, terasa nyeri, sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.

-          Kulit melepuh di bagian punggung

-          Kulit sekitar kemaluan dan anus terkelupas dan pasien mengeluhkan perih saat berkemih dan buang air besar.

-          Pasien juga mengeluhkan terasa perih saat membuka mulut dan  sukar untuk menelan makanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

-          Mata merah, terasa kabur dan bengkak sejak 1 hari yang sebelum masuk rumah sakit, keluar kotoran dari mata

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-          pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

-          ada riwayat dirawat di Rumah Sakit untuk mengeluarkan plasenta yang tertinggal 14 bulan yang lalu, mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan namun tidak diketahui obat-obatnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/ATOPI/ALERGI

-          tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini

-          riwayat bersin-bersin pagi hari tidak ada

-          riwayat alergi makanan tidak ada

-          riwayat alergi obat tidak ada

-          riwayat mata merah, berair, gatal tidak ada

-          riwayat biring susu ketika masih bayi tidak ada

-          riwayat kaligata tidak ada

-          riwayat sesak nafas dengan suara menciut tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK ( 12 November 2013, onset hari ke-8, hari rawatan ke-7)

STATUS GENERALIS

            Keadaan umum           : tampak sakit berat

            Kesadaran                   : composmentis

            BB/TB                         : 150cm/45kg

            BMI                            : 20 ( normoweight )

            KGB                           : tidak ada pembesaran

Mata                           : konjungtiva anemis (+/+), injeksi konjungtiva (+/+), sekret (+/+)

Tenggorokan               : sukar dinilai

            Pemeriksaan Thorak dan  Abdomen : diharapkan dalam batas normal

Genetalia eksterna       : Erosi (+) , OUE hiperemis (+)

Anus                            : Erosi (+), lain-lain tidak ada kelainan

Ekstremitas                 : Akral hangat, perfusi baik, edem -/-

STATUS DERMATOLOGIKUS

            L          :  hampir seluruh tubuh

            D         :  universal

B/S      :  bulat – tidak khas

B         :  tidak tegas

U         :  milier – plakat

Eff      :  plak hiperpigmentasi, makula hipepigmentasi, krusta   kehitaman

Mukosa mulut : oedem eritem, krusta kehitaman

Mata  : hiperemis, injeksi konjungtiva, sekret kekuningan (+)

Anogenital : erosi, hiperemis, krusta kehitaman

Faring : sukar dinilai

            Nikolsky sign (+)

Epidermolisis  ± 90%

STATUS VENEREOLOGIKUS

            Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN RUTIN DAN ANJURAN

Rutin              : Tzank tes à

Anjuran           : Pemeriksaan darah lengkap, faal hepar, faal ginjal

           

DIAGNOSIS KERJA

            Nekrolisis Epidermal Toksin ec susp. Amoxicillin, Paracetamol, clorpheniramin maleat, Kloramfenikol

DIAGNOSIS BANDING

            -

RENCANA:

5. Konsultasi ilmu kesehatan Mata
6. Konsultasi THT
7. Konsultasi Ilmu Penyakit Dalam
8. Swab tenggorok

PENATALAKSANAAN

            TERAPI

Umum

-          Hentikan pemakaian obat yang dicurigai sebagai penyebab

-          Menerangkan mengenai penyakitnya, kemungkinan penyebab, perjalanan penyakit, dan cara penggunaan obat

-          Memakai obat yang diberikan sesuai anjuran, berobat hingga sembuh, dan rutin kontrol setelah rawat jalan

Khusus

Sistemik

-          IVFD D% : NaCl = 3 : 1

-          Dexamethason 6  x 5 mg IV

-          Ranitidin 2 x 50 mg IV

-          Gentamisin 2 x 80 mg IV

Topikal

-          Kompres NaCl 0,9% , 3 x 15 menit pada keropeng dan daerah erosi ?(mata, bibir, vagina)

-          Hidrokortison cream 2,5%, 2 x sehari pada bercak-bercak merah di badan dan wajah.

PROGNOSIS

-          quo ad sanationam      :           bonam

-          quo ad vitam               :           bonam

-          quo ad kosmetikum     :           bonam

-          quo ad functionam      :           bonam

Diskusi

            Nekrolisis epidermal toksik adalah kelainan kulit yang memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan. Meskipun begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan vaksinasi, juga bisa menyebabkan penyakit ini. Pada pasien yang dilaporkan yaitu seorang perempuan berusia 32 tahun yang dari anamnesis didapatkan timbul bercak-bercak merah disertai gelembung berisi cairan jernih, terasa nyeri  pada hampir seluruh tubuh, disertai keropeng pada bibir, kulit sekitar mata terkelupas, sebelumnya pasien sakit mata, demam dan nyeri tenggorokan kemudian pasien berobat ke bidan dan mendapatkan 3 macam obat minum dan 1 macam obat tetes mata diantaranya : amoxicillin tab (Etamox ®) yang diminum 3x sehari, paracetamol (Novagesic ®) tab 3x sehari, clorpheniramin maleat tab(Orphen ®) 3x sehari dan kloramfenikol tetes mata ( Reco ®) 3 x sehari pasien sudah mengkonsumsi obat-obatan tersebut sebanyak tiga kali selama 12 jam, setelah itu pasien merasakan semakin tidak enak badan, 24 jam kemudian muncul bercak-bercak merah di hampir seluruh tubuh yang terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan keropeng kehitaman di pinggir bibir, kulit melepuh di bagian punggung, kulit sekitar kemaluan dan anus terkelupas dan pasien mengeluhkan perih saat berkemih dan buang air besar, terasa perih saat membuka mulut dan  sukar untuk menelan makanan , mata merah, terasa kabur ,keluar kotoran dari mata. Semua keluhan diatas memenuhi trias kelainan berupa kelainan kulit, kelainan selaput lendir di orifisium dan kelainan mata, namun tidak ada onikolosis dan belum dapat disingkirkan kemungkinan nefritisnya.

-                                  Dari anamnesis juga didapatkan riwayat atopi disangkal, riwayat konsumsi obat-obatan ada namun tidak diketahui apa nama obat yang sering dikonsumsi.

-          Dari pemeriksaan fisik  didapatkan mata ; konjungtiva anemis, injeksi konjungtiva , sekret kekuningan , genetalia eksterna ; erosi , OUE hiperemis , anus erosi . Status dermatologikus, hampir seluruh tubuh , universal, bentuk bulat hingga tidak khas, batas  tidak tegas, ukuran milier  hingga plakat, efloresensi  plak hiperpigmentasi, makula hipepigmentasi, krusta   kehitaman. Mukosa mulut ; oedem eritem, krusta kehitaman, mata ;  hiperemis, injeksi konjungtiva, sekret kekuningan, anogenital ; erosi, hiperemis, krusta kehitaman, faring : sukar dinilai , Nikolsky sign (+) dan epidermolisis  ± 90%.

-          Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis kerja Nekrolisis Epidermal Toksin ec susp. Amoxicillin, Paracetamol, clorpheniramin maleat, Kloramfenikol, dan direncanakan untuk konsultasi ilmu kesehatan Mata, konsultasi THT, konsultasi Ilmu Penyakit Dalam dan swab tenggorok .

-          Untuk menyingkirkan diagnosis banding dan mengetahui komplikasi yang sedang berlangsung, dapat dilakukan pemeriksaan tzank tes yang diharapkan tidak ditemukannya sel datia dan pemeriksaan darah lengkap, faal hepar, faal ginjal yang bisa menunjukkan kondisi leukosistosis atau eosinofilia, serta melihat apakah ada gangguan lanjut di hati dan ginjal secara akut.

-          Dan untuk penatalaksanaan pasien ini terapi umum dan khusus. Obat-obatan yang diberikan antara lain IVFD D% : NaCl = 3 : 1, Dexamethason 6  x 5 mg IV, Ranitidin 2 x 50 mg IV, Gentamisin 2 x 80 mg IV, Kompres NaCl 0,9% , 3 x 15 menit pada keropeng dan daerah erosi (mata, bibir, vagina), Hidrokortison cream 2,5%, 2 x sehari pada bercak-bercak merah di badan dan wajah. Diharapkan prognosis dari sanam, vitam, kosmetkum dan fungsionam nya bonam

-           

-           

-